Casus – Het is maar een prikje

‘Prikken zonder toestemming’, hoe ga je daarmee om?

• Mag je bloed afnemen als iemand weigert?
• Mag je iemand sederen in een opwindingstoestand?
• Hoe onderbouw je dat je tegen de wens van de patiënt bent ingegaan?

Deze casussen zijn gebaseerd op onze praktijk in langdurige zorginstellingen, cellencomplexen en PI’s en gaat over prikken zonder toestemming.

Casus 1 – Verzorgingstehuis

Als dienstdoende huisarts word je naar een verzorgingstehuis geroepen.
Mevrouw Jansen heeft dementie en is niet meer te handhaven. Daarnaast valt ze medebewoners aan met een keukenmes en probeert ze de zusterpost in brand te steken. Ze is duidelijk een gevaar voor zichzelf en haar omgeving. De geconsulteerde ouderenpsychiater heeft in overleg met de burgemeester middels de Wet Zorg en Dwang een in bewaringstelling afgegeven en mevrouw Jansen moet worden overgebracht naar een gesloten instelling. Daar gaat ze niet mee akkoord en ze dreigt de opgeroepen ambulancemedewerkers te zullen steken.

Sedatie lijkt aangewezen. Jij bent bekend met somatiek en de psychiater laat het prikken graag aan jou over.

1. Geeft jou de Wet Zorg en Dwang automatisch recht op dwangbehandeling?
2. Mag je patiënte tegen haar zin injecteren?
3. Indien JA, waar baseer je dit op, hoe verantwoord je dit ?

Casus 2 – Politiebureau

De volgende oproep brengt jou op een politiebureau.
Een jonge, mannelijke arrestant is onder invloed van cocaïne en in een opwindingstoestand geraakt. Hij is naakt, maakt dierlijke geluiden en de agenten hebben een half uur geworsteld om hem onder controle te krijgen. Ook kreunt de man en is hij rood aangelopen. Dan probeert hij ook nog door de stalen deur van de politiecel heen te lopen en bonkt keihard met zijn hoofd tegen het glas.

Je concludeert een EDS (Excited Delirium Syndroom, zie Richtlijnen – medTzorg). Volgens protocol instrueer je de agenten over deze medische noodsituatie en alarmeert de ambulancedienst. De man blijkt niet te vervoeren. Je besluit tot sedatie om vervoer naar het ziekenhuis mogelijk te maken.

1. Welke instructie geef je aan de aanwezige agenten?
2. Welk middel kies je om de patiënt te sederen?
3. Mag je deze man tegen zijn zin prikken?
4. Indien JA, waar baseer je dat op, hoe verantwoord je dat achteraf?

Casus 3 – Penitentiaire inrichting

De laatste oproep brengt jou in een PI. Je verwacht het dienstdoende afdelingshoofd, maar de directeur wacht jou op.
In een vechtpartij heeft een gedetineerde een bewaker in zijn arm gebeten. De bewaker is bang voor een bloed-overdraagbare ziekte. De directeur wil graag dat er bloed wordt afgenomen bij de gedetineerde om bijvoorbeeld HIV uit te sluiten.

De gedetineerde weigert. De directeur zegt dat de bloedafname nu een “opdracht” in de zin van de wet is en dat je bloed MOET afnemen bij de gedetineerde, desnoods onder dwang. De gedetineerde weigert nog steeds en de directeur dringt aan. Hij pakt het wetboek erbij en drukt het onder je neus. Artikel 32 Penitentiaire beginselenwet: “De directeur kan een gedetineerde verplichten te gedogen dat ten aanzien van hem een bepaalde geneeskundige handeling wordt verricht, indien die handeling naar het oordeel van een arts volstrekt noodzakelijk is ter afwending van gevaar voor de gezondheid of veiligheid van de gedetineerde of van anderen. De handeling wordt verricht door een arts of, in diens opdracht, door een verpleegkundige.”

Je voelt een aarzeling.

1. Staat er ergens dat een gedetineerde verplicht is om mee te werken aan een bloedonderzoek na een bijt- of spatincident?
2. Wat zegt artikel 32 over opdrachten aan jou?
3. Mag je in opdracht van de directeur een gedwongen medische handeling verrichten?

Terwijl je nog aarzelt, wordt de druk aardig opgevoerd. De directeur wijst nogmaals op de wet en zegt “dat we hier gewoon mee door gaan”. Inmiddels kleden vijf man zich om naar IBT uitrusting (beschermende ME-kleding met helm, schild en wapenstok) om de gedetineerde zo ‘onder controle’ te gaan brengen.

4. Wat zijn eigenlijk jouw plichten als arts in deze situatie? Waar staat dat?
5. Moet je in opdracht van de directeur een gedwongen medische opdracht uitvoeren? Moet je gehoorzamen?
6. Wat is de beste strategie om met zo’n situatie om te gaan?

Afloop: de arts voerde de handeling, na goede onderbouwing, niet uit. Dit werd uiteraard geaccepteerd.

Uitwerkingen casussen

Verzorgingstehuis

1. Nee, een in bewaringstelling zegt alleen maar iets over het iemand gesloten kunnen plaatsen. Dit geeft geen machtiging tot dwangbehandeling (dat vereist aanvullende besluitvorming door behandelaars en geneesheer of directeur van de instelling).
2. Ja, dat mag. Eenmalig en alleen om haar naar de instelling te vervoeren.
3. Gegeven dat je iemand onder dwang mag vervoeren naar een instelling (Wet Zorg en Dwang), ga je kijken wat ‘proportioneel’ is. Wat is passend, wat is de minst schadelijke optie? Injectie met een rustgevend middel en vervoer op een bed is dan humaner dan vastgehouden of geboeid worden door politiemensen.

Politiebureau

1. Instructie aan agenten:
   1. Het gaat om een EDS, dit is een medische noodsituatie.
   2. De arts moet daarom leiding nemen.
   3. De betrokkene zal niet reageren op instructie politie en ook niet op pijn. Opschalen in dreiging en geweld is dus zinloos (en contraproductief).
   4. Rustige benadering, bij voorkeur één persoon die praat met de patiënt.
   5. We gaan straks sederen, dat doen we heel rustig, met zo min mogelijk kracht en geweld de arrestant onder controle brengen, zodat ik de patiënt kan prikken.
2. Een spuitbare benzo (bijvoorbeeld midazolam). Liever géén antipsychotica (kunnen EDS uitlokken, verlengen QT tijd en ritmestoornis is een risico bij EDS).
3. Ja, dat mag.
4. Op basis van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze wet zegt dat in principe altijd toestemming nodig is van de patiënt of een wettelijk vertegenwoordiger als de patiënt wilsonbekwaam is. Tenzij er een noodsituatie is, waarbij iemand kan overlijden of ernstige gezondheidsschade oploopt als er niet wordt ingegrepen. Dan mag er zonder toestemming gehandeld worden. Bijvoorbeeld: reanimatie, suiker geven bij een hypo, etc..
   Deze patiënt is ernstig verward en overziet zijn situatie niet: wilsonbekwaam. Er kan niet gewacht worden op toestemming van de familie om te prikken, want EDS is een ernstig beeld. De kans op overlijden is 8 tot 10% en er is kans op ernstig aangezicht- of hoofdletsel door het deurbonken.
   Het is belangrijk dat je in het medisch dossier goed documenteert hoe je tot deze beslissing bent gekomen.

Penitentiaire inrichting

1. Nee, je bent nooit verplicht om mee te werken aan een dergelijk onderzoek (de uitzondering is volksgezondheid, meldingsplichtige ziekten). Ook in strafzaken is het niet verplicht om bloed af te staan, zoals bijvoorbeeld bij verdenking van rijden onder invloed. Je wordt wel strenger gestraft als je weigert, maar je hoeft de bloedafname niet te ondergaan.
2. Artikel 32 bepaalt de machtsverhouding tussen directeur en gedetineerde. De directeur kan een gedetineerde dingen opdragen, die hij MOET ondergaan. Het PBW, waaronder artikel 32, zegt niets over wat de arts zou moeten doen. Het artikel is bedoeld om een handeling onder dwang te kunnen uitvoeren als de instellingsarts dat noodzakelijk vindt in het geval een gedetineerde dit weigert (denk aan een Ebola-patiënt en je wilt voorkomen dat hij de rest besmet). Het artikel verplicht de arts NIET om de handeling uit te voeren.
3. Ja, het “mag”. De gedetineerde is verplicht het te ondergaan op basis van Pbw artikel 32. De vraag is of het ook móet – zie volgende vragen.
4. Jouw plichten staan in de WGBO. Je moet een ‘goed zorgverlener’ zijn en handelen in het belang van de patiënt. En alleen handelen na toestemming van de patiënt. Gevaar (voor de patiënt, gevaar voor de bewaker speelt hier geen rol) is hierop een uitzondering. Deze gedetineerde is wilsbekwaam en weigert. Jij bent in feite klaar en mag geen medische handeling uitvoeren.
5. Nee, je MOET niet. Pwb artikel 32 zegt alleen wat de gedetineerde moet, NIET wat de arts moet (maar zo wordt het vaak wel voorgesteld).
6. Je redeneert vanuit jouw eigen perspectief: de WGBO. Is de patiënt wilsbekwaam? Heb je toestemming? En: vind je de handeling medisch zinvol en is deze behandeling in het belang van de betrokkene?
   De WGBO geeft je de vrijheid om geen medisch-zinloze handelingen uit te voeren en laat de afweging aan jou als professional. Als je de handeling niet zinvol, niet in het belang van de gedetineerde vindt, weiger je. De directeur heeft vanuit de Pbw wel macht over de gedetineerde, maar niet over jou.