Casus – Dop nemen of opnemen

Situatie – Arrestant met GHB gebruik

Je wordt als dienstdoende arts in de avond naar de inkomsten-afdeling (‘het bad’) van een PI (gevangenis) geroepen. Het arrestantenbusje heeft daar een 26-jarige man afgeleverd die aan het eind van de middag door de politie is opgepakt. De arrestant heeft nog een onherroepelijke vrijheidsstraf open staan, dus die mag hij direct gaan uitzitten in de PI.

Op het politiebureau heeft de man aangegeven GHB te gebruiken, maar daar is nog niks mee gedaan. GHB-gebruik wordt zo vaak als “get out of jail free card” gebruikt, waardoor ingeslotenen niet altijd meer op hun woord geloofd worden. Omdat de man zonder verhoor, direct kon worden overgebracht naar een PI, is hij nog niet door een arts gezien.

Op het bad tref je een onrustige, opgefokte man. Hij maakt een angstige indruk en roept “ik word helemaal gek, helemaal gek hier” door het luikje. Hij maakt onwillekeurige bewegingen met armen, benen en hoofd. Zijn hoofd is rood en zijn hals oogt ‘gestuwd’, zweet staat op zijn voorhoofd.

Vragen

1. Welk klinisch beeld zie je hier?
2. Wat wil je van hem weten ?

De man is onrustig, maar aanspreekbaar. Hij vertelt acht keer per dag GHB te gebruiken. ’s Nachts moet hij er een keer de wekker voor zetten ‘omdat ie anders gek in zijn hoofd wordt’. Hij ontkent gebruik van andere middelen en is verder gezond. Bij lichamelijk onderzoek oogt hij zoals boven beschreven, zijn bloeddruk is 190/110 met een pols van 110.

3. Wat zijn de gezondheidsrisico’s op dit moment?
4. Wat is jouw eerste stap in het medisch beleid?
5. Kan hij zo worden ingesloten? Waarom wel, waarom niet?

Je geeft diazepam 20 mg oraal, conform de medTzorg richtlijn (Richtlijnen – medTzorg). Vanwege de heftigheid en omdat je verwacht dat het onttrekkingsbeeld lang zal voortduren, kies je een langwerkend middel. Je streeft naar zo snel mogelijk ‘stapelen’ naar een stabiele spiegel.

De patiënt denkt er echter anders over. Als je met diazepam 20 mg tabletten bij de celdeur aankomt, gooit hij het bekertje water weg en weigert de pillen. Je wilt hem “vast en zeker vergiftigen”! Je zegt dat je arts bent, maar hoe weet hij dat zeker? De CIA zit al langer achter hem aan!

6. Wat zijn nu de opties ?

Je besluit de officier van justitie te vragen om de hechtenis op te schorten en de man in vrijheid te stellen. Op die manier kan hij snel naar buiten, om een dopje GHB te nemen en de onttrekking te bestrijden. De officier weigert: het gaat om een aanzienlijke straf in een bekende zaak. De man mag niet in vrijheid gesteld worden.

7. Hij mag niet in vrijheid, waar moet hij dan heen? In deze PI blijven lijkt geen optie?
8. Is dit een somatische, of een psychiatrische crisis? Ben je aan zet, of de crisisdienst?
9. Als hij orale medicatie blijft weigeren, zou je hem dan medicatie onder dwang spuiten? Welke verantwoording zou je daarvoor kiezen, of waarom zou je het niet doen?
10. In de fouillering van de man treffen de bewakers nog een buisje GHB aan. Is dit een noodoplossing, om hem eigen GHB te geven? Wat zou je doen ?

Uiteindelijk accepteert de man toch de 20 diazepam oraal en neemt deze onder toezicht in.
Als de ambulance arriveert, geef je nogmaals 20 mg diazepam oraal en draagt over aan de ambulanceverpleegkundige. De patiënt gaat op transport naar PI Scheveningen (JCvSZ, gevangenisziekenhuis) of naar PI Zwolle (GHB cellen), om onder medische begeleiding te detoxen. Hij zal hier de komende 2 weken moeten verblijven tot het onthoudingsbeeld voorbij is.

Antwoorden – Diagnose en behandeling patiënt

1. GHB onttrekking.
2. Hoeveel, maar vooral: hoe vaak gebruikt hij GHB per 24 uur? Gebruikt hij nog andere middelen naast GHB? Hoe is zijn gezondheid verder? Méér dan drie keer GHB gebruik per 24 uur is een risicofactor voor een ernstig onttrekkingsbeeld!
3. Een ernstig onttrekkingsbeeld waarbij hypertensie, rhabdomyolyse, ritmestoornissen en delier kunnen optreden. De patiënt kan hierbij vitaal instabiel worden. Detoxificatie van GHB kan onvoorspelbaar verlopen en de verschijnselen kunnen letterlijk levensbedreigend zijn. Doordat GHB een korte halfwaardetijd heeft, moet er bij afhankelijkheid frequent worden gedoseerd om (levensgevaarlijke) onttrekkingsklachten te voorkomen. Chronische GHB-gebruikers moeten elke 2 – 4 uur een dosis nemen en zetten hier noodgedwongen ’s nachts ook de wekker voor. Heftige onttrekkingsverschijnselen treden al zo’n 7,5 uur na de laatste dosis op. Het GHB-onthoudingsdelier kan enkele weken aanhouden en in klassieke gevallen verergeren in de tweede week van onthouding.
4. Toedienen van een benzodiazepine. Liefst een langwerkend middel zoals diazepam. Geef 20 mg en wees bereid om meer te geven. GHB is veel sterker dan benzo’s, dus je moet hoog doseren om over het onttrekkingseffect heen te komen. Je streeft de eerste dag naar benzo-stapeling om snel een stabiele spiegel te krijgen (liever dus geen kortwerkende middelen)
5. Nee, zo kan hij niet worden ingesloten. Hij hoort bij de risicogroep voor het levensbedreigende onttrekkingsbeeld. Circa 60% van deze mensen ontwikkelt naast de somatische problemen een heftig en therapieresistent delier.
6. Opties:
   1. patiënt vrij laten om te kunnen gebruiken (via officier van justitie) of
   2. patiënt laten opnemen in de twee speciale GHB-PI’s die Nederland rijk is.
      Insluiten in een gewone PI met benzo-schema is géén optie (grote kans op somatische en psychiatrische complicaties).
7. Opname in PI Scheveningen of PI Zwolle.
8. Dit is vooral een somatische crisis. Volgens het credo “treat first what kills first” gaat hij eerder dood aan ritmestoornissen en rhabdomyolyse, dan aan zijn verwardheid. Daarbij heeft de verwardheid een organische oorzaak (gevolg van onttrekking van een middel) en daarmee ben jij aan zet. De crisisdienst gaat hier niets mee doen.
9. Er zijn meerdere wegen naar Rome, om in dit geval onder dwang benzo’s te kunnen toedienen :
   1. Samenwerking zoeken met de directeur. De PBW zegt dat de directeur een gedetineerde kan verplichten om een medische handeling te ondergaan. Als kritische arts zult u hier vaak ‘nee’ tegen zeggen, maar met een opdracht van de directeur ben je wel juridisch gedekt. Je kunt de directeur dus om een order tot spuiten verzoeken.
   2. Redeneren vanuit de WGBO: er is dreigend gevaar voor leven of ernstige gezondheidsschade, je kunt ingrijpen om dit te voorkomen. Aangezien er mensen overlijden aan onbegeleide GHB-onttrekking en de kans op ernstige gezondheidsschade groot is, heb je een goed argument om vanuit de WGBO “reddend” op te treden. Als je spuit, spuit een benzodiazepine (Midazolam of Diazepam). Spuit geen Haldol, dat geeft grotere kans op complicaties (ritmestoornis, dystonie).
10. Dit is een verleidelijke optie: beetje eigen GHB geven geeft je uren meer de tijd om dingen te regelen voor de patiënt en je bent niet aansprakelijk voor spuiten onder dwang. Toch moet je het niet doen: je hebt geen idee wat er in dat flesje zit en hoe sterk het is. Wellicht is het een overdosis. Het geven van eigen GHB in de politiecel wordt nooit aanbevolen, omdat de arts hiermee toestemming zou geven voor gebruik van illegale middelen waarvan hij de sterkte en samenstelling niet kent.

Interessant/meer weten?  Kijk de 4-delige documentaire “Tycho in de GHB” terug op NPO-start, en lees de richtlijn GHB op Richtlijnen – medTzorg