Vraag 13: Wat is de meest waarschijnlijke verklaring voor falende sedatie?

In een verpleegzorginstelling word je geroepen bij een stervende patiënt. Meneer Toeback, een verstokte roker, is aan het overlijden aan longkanker. Vanwege toenemende angst om te stikken is er begonnen met palliatieve sedatie.

Meneer Toeback is echter alles behalve comfortabel. Hij is onrustig ondanks hoge doses midazolam, valt niet in slaap, grimast en is motorisch onrustig. Meneer gebruikt al een adequate dosis morfine en zijn CAD loopt goed.

Vraag

Wat is de meest waarschijnlijke verklaring voor de falende sedatie? En wat is je volgende stap?

1. Zijn nicotineverslaving. Vervolgstap: midazolam stoppen, nozinan (levomepromazine) starten.
2. Zijn hevige angst. Vervolgstap: midazolam nog verder ophogen, want benzodiazepinen remmen angst.
3. Zijn hevige dyspnoe. Vervolgstap: midazolam gelijk houden, méér morfine gaan geven, want morfine remt dyspnoe-sensatie.
4. Zijn nicotineverslaving. Vervolgstap: midazolam dóórgaan, nozinan (levomepromazine) starten en een nicotinepleister plakken bij patiënt.

Antwoord

Goede antwoord: 4. Nicotineverslaving is het grootste probleem. Nozinan (levomepromazine) is de tweede stap in de Richtlijn Palliatieve Sedatie. De midazolam wordt hier altijd gecontinueerd en nooit gestopt. Nozinan wordt toegevoegd. Een nicotinepleister plakken is een heel fraaie en laagdrempelige handeling om het effect van nicotineonttrekking (angst en onrust) te dempen.

Chronisch nicotinegebruik is een beruchte valkuil waardoor benzodiazepinen en andere narcosemiddelen minder goed werken. Hier zijn meerdere verklaringen voor:

• Nicotine beïnvloedt het GABA-systeem
  Benzodiazepinen werken via het GABA-A-receptorcomplex, dat remmende signalen in de hersenen versterkt. Chronisch nicotinegebruik kan leiden tot veranderingen in de gevoeligheid van GABA-receptoren, wat mogelijk de werking van benzodiazepinen vermindert.
• Tolerantie en kruisgevoeligheid
  Mensen met een nicotineverslaving ontwikkelen vaak tolerantie voor bepaalde psychoactieve stoffen. Dit kan leiden tot verminderde gevoeligheid voor andere middelen, zoals benzodiazepinen, vooral bij langdurig gebruik van beide middelen.
• Verhoogde stressreactiviteit
  Nicotinegebruikers ervaren vaak verhoogde stress en angst bij onthouding. Dit kan ertoe leiden dat benzodiazepinen minder effectief lijken, omdat de onderliggende stressrespons sterker is.
• Genetische en neurobiologische kwetsbaarheid
  Sommige mensen hebben een genetische aanleg voor verslavingen en veranderingen in neurotransmittersystemen. Dit kan verklaren waarom ze zowel gevoelig zijn voor nicotineverslaving als minder responsief op benzodiazepinen.

Situaties waarin aangepast doseringsschema gewenst kan zijn

Meer weten?

Bekijk de Richtlijn Palliatieve Sedatie.

Download de app Palliarts op je telefoon.

De website Palliaguide (IKNL) biedt handige beslisbomen voor alle vragen rondom palliatieve sedatie.

De telefonische consultatiedienst Palliatieve zorg wordt landelijk dekkend 24/7 aangeboden. Er is één landelijk telefoonnummer (088-6051444) dat via de postcode van de consultvrager uitkomt bij een consultatieteam.