Casus – Wilsbekwaamheid en dwang in PI

Het uitgangspunt is dat iedereen wilsbekwaam is, totdat het tegendeel bewezen is.
Elke arts kan wilsbekwaamheid beoordelen (overziet iemand de gevolgen van zijn beslissing?). Dat kan dus heel goed de huisarts zijn!
De arts laat zich bij twijfel zonodig bijstaan door een psychiater.
Ontstaat er een acute noodsituatie waarin de patiënt géén behandelverbod heeft vastgelegd en zich niet kan uiten (de facto wilsonbekwaam, denk aan coma of delier)? Dan mag de arts ingrijpen om het leven te redden (Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst, de WGBO dwang om ernstig nadeel te voorkomen).

• WAT is wilsbekwaamheid “ter zake”?

  • Wilsbekwaamheid is altijd context-afhankelijk, je bent ‘ter zake’ wils(on)bekwaam.
    (Iemand kan wellicht niet over zijn bankrekening beslissen, maar wel wat hij wil eten – vraag je dus altijd af, kan iemand déze specifieke beslissing overzien?)

• WIE toetst de wilsbekwaamheid van een patiënt ?

  • In principe kan elke arts een inschatting maken van de wilsbekwaamheid, je hebt daar niet per sé een psychiater voor nodig. Als er gedacht wordt aan wilsonbekwaamheid op basis van psychiatrische ziekte, dan kun je dit laten toetsen door de psychiater – die kan ook een behandeladvies opstellen t.a.v. het psychiatrische deel van de Hetzelfde geldt voor het betrekken van een AVG of SOG als er gedacht wordt aan wilsonbekwaamheid op basis van verstandelijke beperking of dementieel syndroom.

• HOE schat je wilsbekwaamheid in ?

  • Voor het inschatten van wilsbekwaamheid kun je het stappenplan gebruiken dat bij de wettelijke toelichting op de WGBO hoort.
  • Wilsbekwaamheid is altijd context-afhankelijk, je bent ‘ter zake’ wils(on)bekwaam.
  • Toets het vermogen om een keus te maken:
    • vraag iemand expliciet zelf zijn keus te
  • Toets het begrijpen van informatie:
    • laat iemand in eigen woorden vertellen wat hij begrijpt van wat jij zojuist verteld hebt (teach-back methode).
  • Toets het vermogen de eigen situatie in te schatten:
    • wat denkt u dat er mis is met uw gezondheid, wat denkt u dat het effect van de behandeling zal zijn? wat denkt u dat er gebeurt als u niet behandeld wordt?
  • Toets het logisch redeneren:
    • Hoe bent u tot het besluit gekomen? Welke zaken gaven voor u de doorslag? Welke informatie weegt het zwaarste voor u?

•  HOE ga je om met wilsonbekwaamheid in een noodtoestand (geen tijd voor raadplegen vertegenwoordiger)?

  • WGBO: Indien patiënt wilsbekwaam is, beslist patiënt. Indien patiënt niet wilsbekwaam is, raadpleeg je een vertegenwoordiger.
  • In een noodsituatie (dreigend ernstig gevaar voor leven of gezondheid) mag je ingrijpen zónder toestemming van een vertegenwoordiger:
    • WGBO, art. 466: er kan zonder toestemming van de vertegenwoordiger tot de verrichting worden overgegaan indien de tijd voor het vragen van die toestemming ontbreekt aangezien onverwijlde uitvoering van de verrichting kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.

• HOE zit het met medische dwang in een Penitentiaire Instelling?

  • Naast de WGBO-noodclausule (wilsonbekwaam en dreigend ernstig gevaar) heb je binnen de muren van een PI nog een mogelijkheid:
  • Hierbij wordt gebruikgemaakt van artikel 32 van de Penitentiare Beginselen Wet (PBW): de directeur kan een gevangene verplichten om een medische handeling te ondergaan, indien de arts hiervoor de medische noodzaak vaststelt. De gedetineerde kan zo gedwongen worden
  • Let wel: het initiatief en de medische indicatie ligt bij de arts! Een directeur kan de gedetineerde iets verplichten, maar nooit de
  • Werk dus niet mee aan een dwangbehandeling waarvoor volgens jou de medische noodzaak ontbreekt!
  • De PBW is alleen geldig binnen een Je kunt artikel 32 dus niet gebruiken om iemand gedwongen in een ziekenhuis te laten behandelen.
  • Twijfel? Overleg met een collega, of spar met de coördinerend huisarts van medTzorg, 24/7 bereikbaar op 030 – 266 16

• HOE weeg je wilsbekwaamheid bij voedsel- en vochtweigering in een Penitentiaire Inrichting?

  • Een persisterende voedsel- en vochtweigering in een PI is de ultieme wilsbekwaamheidstoets. Uit de WGBO blijkt, dat je een wilsbekwame patiënt niet kunt dwingen om te eten en drinken. De ultieme consequentie is dat iemand zou kunnen overlijden aan de gevolgen van zijn weigering. Binnen de PI zou je dan de route van art. 32 PBW (directiedwang) kunnen gebruiken – de directeur kan een ingeslotene immers dwingen een medische handeling te ondergaan. De KNMG vindt dit echter onethisch en keurt dwangvoeding van hongerstakende gedetineerden sterk af (ook gebaseerd op internationaal recht) in hun gelijknamige standpunt. Uiteindelijk heb je als behandelaar geen keus dan de niet-behandelwens van een wilsbekwame patiënt te respecteren. Als arts werken we dus niet mee aan dwangvoeding bij een wilsbekwame patiënt. Laat patiënt hiertoe in een vroeg stadium een wilsverklaring opstellen en biedt een vertrouwensarts aan. Voorbeelden van wilsverklaringen kun je vinden op de website van de Johannes Wier Stichting: https://www.johannes-wier.nl/wp/wp-content/uploads/2013/12/voorbeeld-van- een-schriftelijke-wilsverklaring-bij-honger-en-of-dorststaking.pdf . Een nadere uitwerking van de juridische haken en ogen aan voedsel-en-vochtweigering vind je ook bij Johannes Wier Stichting: https://www.johannes-wier.nl/wp/wp- content/uploads/2019/03/Juridische-aspecten-van-hongerstakingen-rev.-2019.pdf