Casus – To benzo or not to benzo

Benzodiazepinen

 

Bij deze weer een casus uit de praktijk, dit keer over benzodiazepinen.
Het gaat natuurlijk niet zozeer om “dat ene goeie antwoord” maar ook om nadenken over de materie en onderbouwing van je voorschrijfbeleid.
De antwoorden zijn gebaseerd op de richtlijn Verslaving, benzodiazepinen, Verslaving: Verslaving, intoxicatie en onttrekking en het artikel “Middelengebruik bij cliënten met een verstandelijke beperking”  (Ned Tijdschr Geneeskd. 2013 ; 157 : A5668).

Je doet spreekuur op een woongroep voor mensen met een licht verstandelijke beperking.
Mevrouw A is 29 jaar en door de verzorging naar jou toegestuurd om een duidelijk beleid t.a.v. benzodiazepine-gebruik af te spreken.

1. Mevrouw A. is nog niet gaan zitten, of ze vraagt om een B2-code op haar recept! Wat is een B2 code eigenlijk en wanneer heb je daar recht op? Zijn er nog anderen B’tjes die je op voorschriften kunt zetten?

In het gesprek dat volgt blijkt Mevrouw A al langere tijd chronisch oxazepam gebruikt. Voorgeschreven is 4x 10 mg per dag, maar in de praktijk slikt ze tot 8×10 mg per dag. Er werd nooit zo moeilijk gedaan over herhaalrecepten en ze ‘krijgt’ ook wel eens pillen van huisgenoten als ze gestresst is. Je vermoedt verslavingsgedrag.

2. Hoe maak je middelenmisbruik bespreekbaar bij deze bijzondere doelgroep?

Je gaat met Mevrouw A in gesprek. Dat lukt je niet één keer, maar aangezien dit een vaste werkplek voor je wordt besluit je in haar te investeren. In het verloop van een paar gesprekken leg je op begrijpelijke manier uit waarom chronisch benzodiazepinen gebruik zo nadelig is. Met belangstellende motiverende gespreksvoering kom je erachter dat dreigementen van een medebewoner een belangrijke stressor zijn en een belangrijke impuls tot gebruik. Als jij het leefklimaat op de groep bespreekbaar wil maken, voelt zij zich veiliger en gemotiveerd om af te bouwen.

3. Welke 4 belangrijke effecten hebben alle benzodiazepinen ?
4. Welke 3 grote gevaren kleven er aan chronisch benzo-gebruik ?

Je gaat een concreet plan maken om mw A van de benzodiazepinen af te helpen. Je vraagt of ze wel eens zelf een stoppoging heeft ondernomen en hoe dat ging ? Mw A begint te huilen als je deze vraag stelt. Ze is wel eens acuut gestopt omdat ze baalde van al die pilletjes die ze moest nemen, maar ze werd toen erg ziek en erg bang.

5. Is er een specifiek onttrekkingsbeeld van benzodiazepinen ? Zo ja hoe ziet dit eruit, en hoe lang duurt het?
6. Stel dat je wilt afbouwen naar een volledige stop van benzodiazepine-gebruik, hoe doe je dat ? Kies je voor cold turkey of een afbouwschema ? Hoeveel tijd neem je daar dan voor?

Uitwerking van de casus

1. Er zijn 4 B-codes ( B1 t/m B4, de B verwijst naar Bijlage Zorgverzekeringswet) waarmee de arts op het recept kan aangeven dat patient voor vergoeding in aanmerking komt. Benzo-diazepinen worden standaard NIET vergoed, tenzij de arts aangeeft dat dit WEL moet.

2. Het het artikel “Middelengebruik bij cliënten met een verstandelijke beperking” (Ned Tijdschr Geneeskd. 2013 ; 157 : A5668)  is het lezen waard. Hieronder de highlights samengevat in de tekst van de Verslavingsrichtlijn :

Ook bij licht verstandelijk beperkte patiënten wordt lang niet altijd aan middelenmisbruik gedacht. Toch zijn er duidelijke aanwijzingen dat middelenmisbruik onder deze kwetsbare groep juist vaker voorkomt dan in de algemene populatie. Deze dubbeldiagnose wordt lang niet altijd tijdig onderkend. De zorgverleners hebben soms de misvatting dat verslavingsproblematiek onder deze groep niet voorkomt, of herkennen de signalen onvoldoende. Ook hebben de cliënten vaak geen zin om over het middelengebruik te praten, of hebben ze onvoldoende besef van de risico’s die dit met zich meebrengt. Er wordt geadviseerd om bij deze doelgroep vanuit een begripvolle, niet veroordelende houding over middelengebruik te spreken, eenvoudige taal te gebruiken en rekening te houden met beïnvloedbaarheid van de cliënt. Begeleiders en hulpverleners moeten voldoende zijn opgeleid om signalen van verslaving te herkennen.

3. Effecten benzodiazepinen:

4. Die gevaren kun je samenvatten als “Vallen, vergeten en verkeer”:

• Vallen

Benzodiazepinen hebben een negatieve invloed op alertheid en motorische vaardigheid. Voornamelijk ouderen kunnen door de combinatie van sloomheid en spierhypotonie makkelijker vallen. Zowel de kans op vallen als de kans op het oplopen van een fractuur bij een val zijn verhoogd bij ouderen die benzo’s gebruiken.

• Vergeten

Benzodiazepinen geven niet alleen retrograde maar ook anterograde amnesie. Het vermogen om informatie in het lange termijngeheugen op te slaan is verminderd gedurende het gebruik, en dit effect treedt ook al op bij therapeutische doseringen. Onderzoek Gorissen formuleert dat als “wat niet goed is opgeslagen, kan niet worden opgehaald”. Omdat het leggen van nieuwe verbanden in het geheugen wordt bemoeilijkt kunnen er ook problemen optreden in het sociale leven en de werksfeer.

Recent is er de nodige ophef geweest over een mogelijk verband tussen benzo-gebruik en het ontstaan van dementie. Een groot cohortonderzoek uit 2016 toonde aan dat er géén oorzakelijk verband bestaat tussen benzodiazepinegebruik en het ontstaan van dementie. Mogelijk is er wel een relatie tussen de twee: vroege symptomen van dementie zouden niet onderkend worden en ten onrechte als angstklachten met benzodiazepinen worden behandeld.

• Verkeer

Het gebruik van benzodiazepinen in het verkeer wordt nadrukkelijk afgeraden en is verboden. Benzodiazepinen zijn zogenaamde categorie-III-medicijnen die een ernstige of potentieel gevaarlijke invloed op de rijvaardigheid hebben. Uit onderzoek blijkt een vijfmaal hogere kans op een verkeersongeval bij het gebruik van benzo’s.

5. Er bestaat zeker een onttrekkingsbeeld van benzo’s, maar dit wordt niet altijd onderkend.

6.  Gereguleerde afbouw van benzodiazepinen: