Casus – Suikerzorgen in de nacht

14 / 09 / 2023
Casussen

Situatie

Als dienstdoende huisarts word je rond 22.30 uur gebeld door een Penitentiaire Inrichting. Een gedetineerde met diabetes heeft een bloedsuiker van 22 mmol/l. Hij gebruikt gewoonlijk een basaal-bolusschema insuline (3x kortwerkend, 1x langwerkend). De gedetineerde is niet ziek, braakt niet en is goed aanspreekbaar. De verpleegkundige vraagt u hoe dit nu verder moet in de nacht?

Vragen

Hoe zou u handelen ?

De verpleegkundige zegt dat u een heel ander beleid voert dan uw dienstdoende collega vorige week. Er was bij dezelfde meneer, hetzelfde aan de hand: een suiker van 22 voor de nacht. “Uw dienstdoende collega deed tenminste echt wat: hij liet direct 12 EH kortwerkende insuline spuiten”.
De verpleegkundige kon op tijd naar huis, bewakers keken in de nacht af en toe door het luikje of de patiënt nog rustig sliep.

Hoe denkt u over dit beleid? Zijn er risico’s en valkuilen ?
De gedetineerde vraagt of hij niet zelf een pen kortwerkende insuline op cel mag, en zijn meter, zodat hij zelf gedurende de nacht kan corrigeren. Hoe denkt u hierover ?

Een week later heeft u weer dienst. Dezelfde PI belt over dezelfde gedetineerde. Het is 20.00 uur ’s avonds. Zijn bloedsuiker is nu 31 mmol/l. Hij drinkt veel en plast vaker dan anders, maar voelt zich verder goed en is goed aanspreekbaar.

Hoe handelt u nu ?

Uitwerking casus

De basis van het antwoord is gebruik van de 2-4-6 regel :
1. Suiker < 15 : geen bijspuitschema.
2. Suiker 15-20 : 4 EH kortwerkend bijspuiten, na 2 uur weer meten.
3. Suiker > 20 : 6 EH kortwerkend bijspuiten, na 2 uur weer meten.
4. Aandachtspunt in deze casus : je hebt geen verplegend personeel in de nacht. Er kan dus niet gemeten/bijgespoten worden. Als justitieel huisarts zou ik de 6 EH geven, en in de ochtend met bekwaam personeel de verdere instelling oppakken.
Het voor de hand liggende antwoord: de patiënt met diabetes loopt kans op een hypo. Misschien gaat het goed, maar misschien ook niet. Een patiënt met een hypo raakt bewusteloos en lijkt dan gewoon rustig te slapen. Controle door het luikje (“meneer X sliep rustig”), is niet bijdragend, ondertussen kan hij wel beschadigt raken door de lage suiker (time = brain). De 2-4-6 regel is juist ontworpen om stapsgewijs te corrigeren zodat je het hyporisico verkleint. Als je niet veilig kunt corrigeren, moet je je afvragen of je wel in de nacht wil corrigeren (of wachten tot volgende ochtend) en als je móet corrigeren is de patiënt niet meer insluitbaar in een cel zonder verpleging. Insturen in dan noodzakelijk.
Er is geen eenduidig beleid hierover, in de ene PI mag het wel, in de andere niet. Insuline kan bijvoorbeeld gebruikt worden om een TS te plegen of een celgenoot te vergiftigen. Ik zou per geval inschatten hoe adequaat de gedetineerde met diabetes is in zijn zelfzorg, en hoe groot het risico is voor TS/gebruik als wapen. Hoe denken jullie hierover? Ik hoor jullie input graag op tpeeters@medtzorg.nl.
Je kunt een suiker van boven de 25 corrigeren met de 2-4-6 regel (geef steeds max. 6EH per gift), maar er zijn mitsen en maren (zie ook het NHG stroomschema hyperglycemie bij de nieuwe standaard, https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/diabetes-mellitus-type-2)
1. Kijk uit voor hypokaliaemie (door insuline gaat glucose de cel in, en neemt kalium mee) – overleg bij twijfel met een internist of labafname/opname noodzakelijk is. https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/endocrinologie/diabetische_keto-acidose_dka_en_hyperosmolair_hyperglykemisch_non-ketotisch_syndroom_hhs.html
2. Let op het klinisch beeld: braken, sufheid en dehydratie zijn alarmsignalen waarbij je opname moet gaan overwegen.
3. Let op de bijzondere setting waarin je werkt: “voldoende zorg thuis” (adequate mantelzorger) vertaalt zich in de justitiële setting als “aanwezigheid van verpleegkundigen” en “mogelijkheden om de celdeur te openen”. Omdat zowel jij als de patiënt minder controle over de situatie hebben, en de meeste PI’s in de nacht geen verpleegkundigen hebben, zit je sneller in een risicovolle situatie. Plan vooruit (kan de volgende dienst dit plan voortzetten of moet hij dan alsnog insturen bij gebrek aan verpleegkundigen?) en schat in of je het risico acceptabel vindt.