Casus – Delier en onrust

Als huisarts word je in je ANW-dienst naar een acute-opname afdeling van een verpleeghuis geroepen. Ouderen kunnen hier 6 weken worden opgenomen ter revalidatie en herstel als het in de thuissituatie ‘even niet meer gaat’.

Situatie

De patiënte van vanavond is een vrouw van 79 jaar, die is opgenomen na meerdere valpartijen in de thuissituatie. Er is niets gebroken maar ze is bont en blauw.
Omdat haar man recent is overleden, woont ze alleen en omdat alles pijn doet, lukt dat even niet meer.
Ze heeft een voorgeschiedenis van hypertensie en TIA’s en gebruikt daar de gebruikelijke medicatie tegen. Er is twijfel over mogelijke cognitieve achteruitgang in het laatste jaar; er staat een afspraak met een geriater om dit nog verder uit te zoeken.

De verpleging belt je. Mevrouw was de eerste twee dagen bij opname rustig, vriendelijk en berustend in de opname. Ze was gezellig aanwezig in de woonkamer. Sinds vanavond is ze verward, onrustig en weet niet waar ze is. Ze denkt dat de verpleging haar wil vermoorden. Ze slaat in de lucht alsof ze onzichtbare mensen wil wegjagen. De verpleging vreest voor een delier.

Vragen

1. Welk lichamelijk en aanvullend onderzoek doe je in elk geval ‘aan het bed’?
2. Welke kwetsbaarheidsfactoren voor het ontwikkelen van een delier heeft zij?

Bij lichamelijk onderzoek zie je een versufte dame. Haar aandacht is te trekken, maar niet te behouden. Ze spreekt niet. Ze friemelt met het zakdoekje op haar schoot. Haar temperatuur is 36.9; onderzoek van hart, longen en buik is niet afwijkend. Urinestick wijst niet op een infectie, POC CRP meting is < 5. Bladderscan laat geen retentieblaas zien.

3. Wat is je eerste hoeksteen van de behandeling van een delier?
4. Als dat niet werkt: welk geneesmiddel zou je willen voorschrijven? Wat zijn daar de criteria voor?

De volgende avond heb je weer dienst. Je medicamenteuze interventie, ingezet vanwege het acute valgevaar van patiënte bij het delier, doet helemaal niks. Familie aan het bed vertelt dat moeder het laatste jaar stevig is gaan drinken. Sinds vader er niet meer was, schonk ze vroeger en vroeger op de dag een portje in. De familie weet dat ze er zeker 5 per dag drinkt, maar het kan ook meer zijn.

5. Verandert dit je beleid? Welke diagnose stel je nu?
6. Noem twee essentiële medicamenten die je onmiddellijk start.
7. Noem één medicijn dat je stopt, omdat het veel minder effectief is.

Uitwerking casus

1. Welk lichamelijk en aanvullend onderzoek doe je in elk geval ‘aan het bed’?
   • Hart, longen, buik, temp, gluc, urine, retentie?
2. Welke kwetsbaarheidsfactoren voor het ontwikkelen van een delier heeft zij?
   • Kwetsbaar brein: TIA’s in voorgeschiedenis.
   • Kwetsbaar brein: vermoeden cognitieve stoornis.
   • Pijn.
   • Recente verhuizing naar verpleegafdeling.
3. Wat is je eerste hoeksteen van de behandeling van een delier?
   • Niet-medicamenteuze behandeling. Rust, oriëntatie-hulp, zoveel mogelijk dezelfde gezichten, terughalen naar de realiteit, veel familie erbij, liefst ‘rooming-in’ (familie blijft slapen)
4. Als dat niet werkt : welk geneesmiddel zou je willen voorschrijven? Wat zijn daar de criteria voor?
   • Haldol.
   • Er is gevaar voor de patiënt door het delier (vallen, letsels, niet-behandelbaar voor somatiek etc) en/of je niet-medicamenteuze interventies doen onvoldoende.
5. Verandert dit je beleid? Welke diagnose stel je nu ?
   • JA, dit verandert het beleid. De diagnose is nu: alcohol-onthoudingsdelier. De valkuil bij alcohol-onthouding is dat het delier pas na 3-5 dagen optreedt. Bij opname zie je een patiënte zónder intoxicatie, en met een helder bewustzijn. De klachten treden pas later op en dan wordt er vaak geen direct verband met alcohol gelegd.
6. Noem twee essentiële medicamenten die je onmiddellijk start
   • Benzo-diazepinen in een afbouwschema over een week. Bij ouderen kun je vanwege het gevaar op stapeling het beste kiezen voor een kortwerkend benzo-diazepine : oxazepam. Maak een afbouwschema waarmee je van 4x daags doseren afbouwt naar stoppen over 1 week. Zie voor details en voorbeeld-afbouwschema’s de richtlijn Verslaving: alcohol op de website of IntramedT.
   • Thiamine (vitamine B1). De delier-verschijnselen kunnen ook een uiting zijn van het syndroom van Wernicke-Korsakoff. Zij is hiervoor extra at-risk omdat ze al een voorgeschiedenis van cognitieve problemen heeft. Deze ernstige complicatie wil je tot elke prijs voorkomen. De morbiditeit is ca 60 % en de mortaliteit is ca 20 % !!! Dit kun je voorkomen door adequate thiamine-suppletie. Het beste kun je 3 dagen injecteren (250 mg IM spuiten, 1x daags, 3 dagen) en daarna overgaan op orale suppletie: 2dd 50 mg thiamine oraal.
7. Noem één medicijn dat je stopt, omdat het veel minder effectief is.
   • Haldol wordt gestopt. Het is minder effectief bij alcohol-onthouding dan benzo-diazepinen. Daarbij voorkomen benzo-diazepinen ook onthoudingsinsulten (voorafkans ca 10%), haldol heeft dit beschermende effect niet.

Meer weten? Regelmatig staat er een scholing “Delier en Onrust” op het scholingsprogramma. Houd deze hier in de gaten.
En lees de richtlijn “Verslaving: alcohol” op de website of IntramedT.

Door: Tim Peeters
Huisarts-justitieel geneeskundige
Voorzitter Richtlijncommissie, afdeling Expertisecentrum medTzorg