Casus – Bewust, onbewust, bewusteloos

Uit de praktijk van verpleeghuis en politiebureau

Omdat we vaak tegelijk dienst hebben voor beide soort locaties, lopen ook in deze casus de patiëntverhalen dwars door elkaar. Snel kunnen schakelen en prioriteren is de uitdaging. Hopelijk is deze uitwerking van twee praktijkproblemen weer nuttig voor jullie, vragen en opmerkingen kunnen natuurlijk altijd naar expertisecentrum@medtzorg.nl.
Voor toelichting verwijzen wij jullie graag naar de richtlijn Verslaving, hoofdstuk GHB.

Situatie en vragen

Je wordt in de dienst gebeld door het cellencomplex. Daar is een man van 35 ingesloten die claimt GHB te gebruiken en niet zonder te kunnen. Jij bent nog op een andere locatie en kunt niet à la minute komen. De arrestantenbewaarder vindt de persoon inmiddels behoorlijk opgefokt en vraagt of er niet een dopje van de eigen GHB gegeven mag worden. Betrokkene heeft een hele fles bij zich…

1. Wat vind je van dit voorstel ? Zou wel/niet eigen GHB laten geven in afwachting van jouw komst ?

Je besluit de betrokkene een slokje eigen GHB te geven, omdat je graag wat langer op de andere locatie wilt blijven. Daar is een 75-jarige man gevallen en eerlijk is eerlijk, hij heeft een prachtige hoofdwond die je graag eens rustig wilt gaan hechten. Hij is na de val kort buiten bewustzijn geweest maar kwam snel weer bij. Hij heeft twee glaasjes wijn gedronken. Hij is op boezemfibrilleren na betrekkelijk gezond, revalideert van een total-knee operatie en verwacht tzt weer naar huis te gaan. Beleid is actief/volledig, medicatie: Metoprolol succ 100 mga, Esomeprazol 40, colecaliferol 800 IE, Apixaban 2dd2,5mg, Paracetamol 4dd1000 mg, calcichew 500 1dd, enalapril/hydrochloorthiazide 20/12.5.

2. Hoe maak je bij binnenkomst een snelle inschatting van zijn bewustzijnsniveau? En hoe maak je een meer gedetailleerde inschatting?
3. Welke criteria hanteer je bij je beslissing om deze man wel/niet zelf te behandelen? Wanneer zou je hem beter kunnen insturen?

Als je uiteindelijk op het politiebureau arriveert, tref je daar een opgeluchte arrestantenbewaarder. Hij is blij dat je er bent, want de GHB-gebruiker is in een diepe slaap en hij krijgt hem zelfs met aanbod van een kopje warme choco niet wakker!

4. Hoe maak je een snelle, en daarna meer uitgebreide inschatting van zijn bewustzijn? Als je bij lichamelijk onderzoek maar één meting mag verrichten, welke kies je dan?

De snelle inschatting levert een ‘unresponsive’ man op. Bij verder onderzoek zijn je bevindingen: ademfrequentie 6/min, P 60 min r.a., RR 110/70, gluc nn 7.3, sat 94%. Je dient een pijnprikkel toe op de duim. Betrokkene opent de ogen niet en maakt alleen een zacht kreunend geluid. Je ziet wel een terugtrekreactie van de hand.

5. Welke EMV/glascow coma score heeft betrokkene?
6. Welk acuut gezondheidsrisico bedreigt hem? (naast de onderliggende oorzaak bewusteloosheid natuurlijk). Stuur je hem in?
7. Wat is je differentiaal diagnose van het bewustzijnsverlies?
8. Welk stukje lichamelijk onderzoek mis je nog?
9. Geef je medicatie? Noem 2 medicijnen die nuttig zijn om in de pre-hospital setting alvast toe te dienen?

De casus heeft indruk gemaakt en de volgende dag informeer je nog eens bij de SEH. De patient blijkt 3 uur later spontaan wakker te zijn geworden. Hij heeft zijn infuus uitgetrokken en is tegen medisch advies in weggelopen….

Drie weken later tref je dezelfde man opnieuw op het politiebureau. Hij heeft een onherroepelijke straf openstaan en zal diezelfde dag nog naar een Huis van Bewaring worden overgebracht. Hij vertelt 8x per dag GHB te gebruiken die hij zelf maakt. ’s Nachts zet hij er de wekker voor. Hij is inmiddels 4 uur ingesloten als jij hem ziet. Zijn gezicht is rood en hij lijkt het erg warm te hebben. Hij beweegt onrustig op zijn stoel en friemelt met zijn trillende handen. Bij lichamelijk onderzoek vind je een rustpols van 110/min regulair, RR 170/102, temp 38.0, sat 98 %.

10. Vind je hem detentiegeschikt ? Op welke voorwaarden wel of niet ?

Je overlegt met de officier van Justitie. Kan deze man niet beter heengezonden worden ? De officier is duidelijk : dit is een high-profile zaak en betrokkene moet een vrijheidsstraf van 2 jaar uitzitten voor een ernstig delict. Er is geen mogelijkheid om hem te schorsen.

11. Ga je akkoord met plaatsing in een HvB ? Waarom wel/niet ?
12. Als je niet akkoord gaat, waar moet de patient dan wél heen ?
13. Welke medicatie geef je voor overplaatsing en transport, en in welke dosering ?
14. Hoe maak je nu onderscheid tussen ‘echte GHB onttrekking’ (gevaar gezondheid) en iemand die alleen maar ‘GHB’ roept om snel in vrijheid gesteld te worden ?

Antwoorden

1. Ik zou het zeker niet doen.
   Allereerst geef je goedkeuring aan gebruik van illegale drugs op een politiebureau… niet ideaal. Maar nog belangrijker: je hebt geen idee óf het wel GHB is wat er in de fles zit, als het GHB is heb je geen idee van de sterkte, je hebt geen idee of betrokkene een overdosis neemt.
2. Snelle inschatting: AVPU score. Meer precies inschatten: EMV (glascow coma) score. Zie onderstaande tabel en de Richtlijn Verslaving hoofdstuk Alcohol.
3. Alcoholgebruik (‘afleidend letsel’), leeftijd en wel/geen bewusteloosheid zijn factoren die je meeweegt bij je beslissing. Let ook op de medicatielijst ! Wie had de Apixaban gezien, en herkent dit nieuwe middel als orale antistolling? Apixaban is een zgn ‘DOAC’, een ‘direct- acting oral anti coagulant’ en geeft een verhoogd bloedingsrisico. Volg het stroomschema uit de NHG-standaard Hoofdtrauma (https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-hoofdtrauma):

4. Zie ook de tabellen bij vraag 2: AVPU en EMV score. Als je één onderzoek mag kiezen, kies dan vingerprik-glucose. In de ABCDE-systematiek hoort glucose onder de D van ‘disability’ waarbij je ook het bewustzijn beoordeelt. Bij elke bewustzijnsstoornis moet je glucose bepalen, te onthouden met het ezelsbruggetje : “ Na ABCD volgt DEFG : Don’t Ever Forget Glucose”.
5. E1 M4 V2 = 7
6. Patiënt heeft per definitie een bedreigde A (Airway) : bij bewusteloosheid van EMV 8 en lager kan iemand zijn eigen luchtweg niet goed openhouden.
7. De volledige DD is natuurlijk uitgebreid, maar bovenaan moet staan “intoxicatie met GHB” en daarna “intoxicatie met een ander middel” en “onttrekking van een ander middel “ (alcohol à wernicke!). Ook hyper- en hypoglycaemie hoort hoog in je DD te staan. “ Na ABCD volgt DEFG : Don’t Ever Forget Glucose”.
8. Geven je een indruk over neurologisch (anisocorie of wijd/lichtstijf) beeld, een intoxicatie-beeld (wijde pupillen bij wiet en stimulantia, pinpoint pupillen bij opiaten) of onttrekkingsbeeld (wijde reactieve pupillen bij opiaat-onttrekking).
9. Narcan (Naloxone) 0,4 mg IV (geen gelul, één ampul) op verdenking opiaat-intox.
   Thiamine (vit B1) minimaal 250 mg (2,5 ampul van 100mg/ml) IV of IM op verdenking Wernicke-beeld bij alcohol-onttrekking.Beide geneesmiddelen hebben eigenlijk geen risico als ze ten onrechte worden toegediend en kunnen levensreddend zijn als ze wel terecht worden toegediend. Denk ook aan thiamine-toediening vóórdat je glucose geeft bij hypoglycaemie ( glucose metabolisme verbruikt thiamine).
10. Nee, hij is niet detentie-geschikt ; hij vertoont alle kenmerken van een GHB-onttrekkingsbeeld en dit (2 weken durende) beeld kent een hoge morbiditeit en kan alleen in gespecialiseerde instellingen goed gemanaged worden. Hij hoort niet in een standaard gevangeniscel vanwege hoge kans op een ernstig delier met vitale instabiliteit in het vervolg van dit onttrekkingsbeeld.
    
11. Nee, niet akkoord. Zie ook 10.
12. GHB-cellen justitie in Zwolle en Scheveningen:
13. Benzo’s, benzo’s, en nog eens benzo’s. GHB is een sterkte GABA-agonist (dezelfde receptor waar benzodiazepinen ook op aangrijpen) en werkt veel sterker dan farmaceutische benzo’s. Je hebt dus ook hogere doses nodig om de onttrekking te bestrijden. 50 mg diazepam / 24 uur is het minimum, maar hoog op / verdubbel laagdrempelig ! Geef ook medicatie om transport mee te overbruggen (vaak een lange rit naar zwolle/scheveningen).
14. Zie ook het kader bij vraag 11. De halfwaardetijd van GHB is ca 7.5 uur en vanwege de smalle therapeutische breedte is het dan ook echt wel uitgewerkt (en vaker al binnen 4 uur, bij chronische gebruikers is de werking korter). Iemand die claimt 8x / dag te gebruiken, moet dus elke 3 uur opnieuw doseren om niet in onttrekking te gaan. Als iemand binnen de standaard halfwaardetijd van GHB (7,5 uur) zónder andere dempende medicatie geen onttrekkingsklachten krijgt, kun je ervanuit gaan dat de soep niet zo heet gegeten wordt. Met frequente herbeoordeling kom je er dus wel achter of het GHB-gebruik op waarheid berust.Valkuil is om alvast dempende medicatie te geven en dan ‘te kijken of het gaat’. Hierdoor kun je het onttrekkingsbeeld niet meer goed beoordelen. De piek van het onttrekkingsdelier komt pas in de tweede week, dus je hebt dan grote kans dat je iemand in een HvB plaatst die daar alsnog ernstig ontregelt. Don’t go there !