Casus – Alles door elkaar, polydrug gebruik

Polydrug gebruik

Onze artsen krijgen in toenemende mate met complexe verslavingsproblematiek te maken. Inmiddels bemensen we niet alleen twee justitiële GHB-units (Zwolle en Scheveningen) maar ook instellingen voor verslavingszorg in de ‘vrije wereld’.

Op een justitiële GHB unit komt een ingeslotene binnen. Hij is een polydrug-gebruiker : GHB, diverse soorten benzo’s en methadon. Allen downers, met een dempende werking op het centraal zenuwstelsel. Betrokkene gebruikt in totaal :

• 8x daags 7ml GHB
• Diazepam 4x 20 mg
• Temazepam 2×20 mg
• Oxazepam 8x 50 mg
• Methadon 100 mg via de verslavingszorg

Bij binnenkomst is er sprake van objectieve onttrekkingsverschijnselen van ‘downers’: patiënt trilt, zweet en is motorisch onrustig. De RR is 160/100 en de pols 110/minuut. De betrokken arts vraagt zich het volgende af :

1. Welke detox-complicatie is momenteel het meest bedreigend ?
2. Welke strategie kies je om grip te krijgen op al deze middelen en een goede detox te bieden ?

1. Het GHB-onthoudingsdelier is het meest bedreigend (hyperstimulatiebeeld met psychose-kenmerken, grote onrust en instabiele bloeddruk, pols en temperatuur). Dit kan levensbedreigend zijn. Ook benzodiazepinen en opiaten kennen een vervelend onttrekkingsbeeld (hyperstimulatie, pijn, onrust, slapeloosheid) maar dit levert meestal geen blijvende complicaties op voor de gezondheid. Voor GHB is dat duidelijk anders.
2. Er is hier niet één goede oplossing, je kunt voor meerdere strategieën kiezen.
   1. Methadon: als iemand in de buitenwereld in een methadonverstrekking programma zit, mag de verstrekking binnen justitie gewoon doorlopen. Er hoeft dus niet afgebouwd te worden (dat scheelt 1 bijdrage aan het onttrekkingsbeeld)
   2. Realiseer je dat als je alle middelen tegelijk stopt, de patiënt een enorm hyperstimulatie-beeld krijgt (immers : benzo’s, GHB en methadon zijn allen downers, met een hyperstimulatiebeeld bij detox).
   3. Een eerste stap om grip op de benzo’s te krijgen is ze allemaal onder één noemer te brengen. Reken alle benzo’s met onderstaande tabel (https://medtzorg.nl/wp-content/uploads/2024/06/omrekentabel_benzodiaz._naar_diazepam_2_mg_tab.pdf ) naar diazepam en verdeel deze dosis over 4 giften per 24 uur. Hiermee heb je in elk geval grip op de wisselende bloedspiegels (kort en langwerkende middelen) en het verslavingsgedrag (een ander snoepje voor elk uur van de dag). In bovenstaande casus kom je uit op :
      • 4×20 mg diazepam = 80 mg diazepam
      • 2×20 mg temazepam = 40 mg temazepam = 20 mg diazepam
      • 8×50 mg oxzapam = 400 mg oxazepam = 120 mg diazepam
      • Totaal : 220 mg diazepam per 24 uur, oftewel 4 giften van 55 mg per 24 uur.
   4. Strategie 1: alles tegelijk gaan afbouwen. Voordelen : snel clean. Nadelen : heftige, oncomfortabele detox met mogelijke complicaties in de hyperstimulatie-hoek (delier, hypertensieve crise).
   5. Strategie 2: methadon door blijven geven, afbouwen van GHB en benzodiazepinen. Goed te rechtvaardigen hoewel je hier ook een risico loopt op een heftig verlopend detox-beeld. Hoeveel medisch geschoold toezicht is er op de patiënt ? Heb je 24 uurs verpleegkundigen beschikbaar of alleen bewakers ? Dat maakt uit voor het risico dat je kunt nemen met de betrokkene.
   6. Strategie 3: methadon door blijven geven, benzo’s als een diazepam-schema door blijven geven en GHB afbouwen met farmaceutisch GHB-schema. Dit is de veiligste, meest gecontroleerde manier. Eerst bouw je de GHB af (duurt ongeveer 2 weken), daarna bouw je benzo’s af (duurt ongeveer 5 weken, maar kan in een gewone PI!), methadon blijf je doorgeven aangezien betrokkene ‘buiten’ ook in een methadon schema zit.

In bovenstaande casus werd gekozen voor strategie 3.

1. Afbouwschema farmaceutische GHB: 8 giften per dag, aflopende dosis, duur gemiddeld 10-14 dagen (afhankelijk van startdosis) . Methadon 100 mg door blijven geven, benzo’s onder één noemer brengen en in 4 giften diazepam blijven geven.
2. Na afbouw GHB, overplaatsing naar reguliere PI. Benzo’s afbouwen in minimaal 5 weken, om een benzodiazepinen-onthoudingssyndroom te voorkomen (hyperstimulatie, agitatie, slapeloosheid). Als de detox moeizaam verloopt kun je vertragen naar een 10-weken schema waarbij er niet per week, maar per twee weken verlaagd wordt. Startdosis 4x 55 mg diazepam.

3. Methadon 100 mg blijf je doorgeven tot datum vrijlating. Regel overname door verslavingszorg voorafgaand aan ontslag en geef patiënt enkele giften methadon mee ter overbrugging tot eerste verstrekking door de verslavingszorg (dit voorkomt onmiddellijke terugval in illegaal gebruik!).

Leerpunt uit deze casus :

Er zijn meerdere wegen naar Rome. De begeleide detox van bovenstaande middelen kun je op meerdere manieren aanpakken en er is niet één goed antwoord – zolang je maar nadenkt (en opschrijft!) over wat je doet en waarom. Als je alle middelen tegelijk moet / wilt staken, breng dan alles onder één noemer (bijv.: alcohol + benzo’s = detox met hoger afbouwschema benzo’s). Maar als de casus erom vraagt, kun je ook voor bovenstaande oplossing kiezen: het één na het ander.

Meer weten, meer lezen? Volg een van onze scholingen of kijk in de richtlijn Verslavingszorg (hoofdstuk Benzodiazepinen, hoofdstuk GHB, hoofdstuk Opiaten), te vinden op de medsecure-omgeving of www.medtzorg.nl/richtlijnen