‘Wie schrijft die blijft’

Het Expertisecentrum heeft met DJI overleg over zorg gehad naar aanleiding van een aantal calamiteiten in PI’s.
Het doel: met elkaar hiervan leren.

Casus calamiteiten in PI

Er hebben ernstige incidenten plaatsgevonden, waarbij een gedetineerde gezondheidsschade heeft opgelopen of is overleden. Het zijn casussen waarbij er doctors delays (of nurses delays) zijn opgetreden of het niet duidelijk is geweest wie welk deel van de zorg zou oppakken.

Een aantal leerpunten die we graag met jullie delen:

1. Aandacht voor de dossiervoering:
   1. Een SOEP met E-regel waarin herkenbaar is wat je diagnose of denkrichting is.
   2. Een P met een differentiaaldiagnose als de diagnose nog niet vaststaat.
   3. Maak duidelijk: wie doet wat, en wanneer wordt de patiënt teruggezien.
   4. Voor de zorg-collega’s moet het helder zijn wat je denkrichting is en wat je vervolgstappen zijn. Zeker in de context van per dag wisselende spreekuur- en ANW-artsen, waarbij er veel zorgverleners bij een patiënt betrokken zijn. Ook voor de verantwoording achteraf (je eigen aansprakelijkheid als arts) is het belangrijk dat je dossier jouw verhaal ondersteunt.
   5. Achtergronden kun je ook vinden in de NHG-richtlijn ADEPD-registreren (Richtlijn Adequate dossiervorming met het EPD (nhg.org))
2. Aandacht voor (laten) meten van vitale functies en handelen op afwijkende vitale functies.
   Met de kennis achteraf had er in meerdere gevallen wellicht eerder gehandeld kunnen worden op afwijkende vitale functies. In de casussen kwamen met name het meten van pols en ademfrequentie als aandachtspunten naar boven. Werd het gemeten? En werd ernaar gehandeld als de waarden afwijkend waren? We kunnen afwijkende vitale functies nog beter als een vroege waarschuwing gebruiken om te signaleren dat een patiënt gaat verslechteren.

Bij al deze zaken gaat het nadrukkelijk niet om schuld, maar om met elkaar leren wat er in deze complexe zorgsituatie beter kan. We willen jullie hier als Expertisecentrum natuurlijk zo goed mogelijk bij ondersteunen.

We gaan verder in overleg om te kijken of invoeren van een Early Warning Score (optelsom van vitale functies) kan bijdragen en of we ook een rol kunnen spelen in het trainen van verpleegkundigen hierin. Doel is dat jullie op het spreekuur en in de dienst zo goed mogelijke informatie overgedragen krijgen om je beleid mee te bepalen.

Wordt vervolgd !

Opleiding Arrestantenzorg

Bekijk de agenda voor de komende scholingen van medTzorg die betrekking hebben tot huisartsgeneeskundige zorg in PI’s:
Aankomende scholing is Opleiding Arrestantenzorg, een driedelige opleiding die ingaat op de gehele breedte van zorg-in-de-politiecel.