Leren van calamiteiten

Casus tuchtcollege – Leren van calamiteiten

Recent is een casus van het regionaal tuchtcollege gepubliceerd over een situatie die ons allemaal wel bekend voorkomt. Een huisarts wordt opgeroepen voor een patiënt die gevallen is en nog op de grond ligt.

Situatie

Een huisarts bezoekt een patiënt die gevallen is en nog op de grond ligt, dan moet er zorg geregeld worden.
De huisarts besloot patiënte naar het ziekenhuis te sturen voor een beoordeling door een geriater, maar hij/zij was niet bereikbaar. Toen bleek dat de geriater niet direct bereikbaar was, keerde de huisarts terug naar de praktijk, terwijl de patiënte thuis nog op de grond lag. Tijdens het wachten verslechterde de situatie van de patiënte, waarop de klaagster 112 belde.
De patiënte overleed later die dag in het ziekenhuis.

Verwijt

De huisarts in deze casus werd verweten dat er niet genoeg regie was genomen en dat er eerder had moeten worden gehandeld. Het tuchtcollege oordeelt: “de huisarts had, gezien het klinische beeld, het huisartsenjournaal, de afwijkende controles en het niet kunnen meten van de vitale functies (vanwege onrustig en afwerend gedrag), met meer spoed moeten handelen.
De huisarts had patiënte en klaagster niet alleen mogen laten tijdens het wachten op de ambulance zonder te verifiëren of de thuiszorg aanwezig bleef.
De huisarts had duidelijke instructies moeten geven aan klaagster over wat te doen als de situatie verslechterde. En daarnaast concrete afspraken moeten maken over de vervolgstappen en urgentie.

Uitspraak

Bij de huisarts wordt neergelegd:

• Een hogere urgentie geven aan de situatie waarin onzekerheid bestaat je de ernst niet goed kan inschatten (geen vitale functies kunnen meten).
• Het borgen van de zorg totdat de ambulance arriveert.
• Het geven van een duidelijk vangnet (wat te doen als de situatie verslechtert).

Lees de gehele uitspraak: https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2024/ECLI_NL_TGZRAMS_2024_117;