Casus – Yoho and a bottle of wine

Als spoedarts in de dagdienst word je gebeld door een PI. Er is een gedetineerde aangekondigd vanaf het politiebureau, maar hij is nog niet binnen.

Situatie

De informatie vanaf het politiebureau is schaars, maar wel wordt overgedragen dat betrokkene één dag en één nacht op het politiebureau heeft doorgebracht. In de buitenwereld drinkt hij dagelijks 5 tot 6 flessen wijn per dag. Betrokkene heeft eerder onthoudingsinsulten gehad tijdens een vorige detentie. De PI vraagt of ze betrokkene gewoon kunnen insluiten en morgen op het spreekuur, of dat je het nodig vindt om langs te komen?

1. Hoeveel eenheden alcohol drinkt deze meneer per dag?
2. Over welke 3 acute ziektebeelden maak je je zorgen?
3. Welke preventieve maatregelen neem je om de kans op deze ziektebeelden zo klein mogelijk te maken?
4. Welke middelen moeten er tenminste in de noodvoorraad van de PI aanwezig zijn om dit mogelijk te maken?
5. Leg je een visite af om patiënt te beoordelen? Waarom wel/niet?
6. Is het verantwoord om betrokkene in te sluiten? Welke niet-medicamenteuze maatregelen zouden het ‘veiliger’ kunnen maken? Welk alternatief heb je voor insluiting in deze PI?
7. De verpleegkundige van de avonddienst durft niet te prikken – mag jouw geneesmiddel ook oraal gegeven worden? Waarom wel/niet? Is slikken net zo goed als prikken?

Vragen, diagnose, evaluatie

1. Hoeveel eenheden alcohol drinkt deze meneer per dag?

• • Uitgaande van 750 ml/fles en 12 % alcohol, bevat 1 fles 7 EH, 6 flessen dus 42 EH/dag!

2. Over welke 3 acute ziektebeelden maak je je zorgen?

• • Syndroom van Wernicke-Korsakoff (life-time prevalentie van tenminste 12,5 % – waarschijnlijk wordt er veel gemist).
  • Onttrekkingsdelier (voorafkans ca 10 % per onttrekking).
  • Onttrekkingsinsult (voorafkans ca 10 % per onttrekking).

3. Welke preventieve maatregelen neem je om de kans op deze ziektebeelden zo klein mogelijk te maken?

• • Adequate (!) suppletie van thiamine (vitamine B1). Acute thiamine-deficientie leidt tot het syndroom van Wernicke (micro-bloedingen in cerebellum à verward, ataxie,spraakstoornis, verlamming, coma, dood) – Korsakoff (amnesie, inprentingsstoornissen, confabulaties). Mortaliteit en morbiditeit van dit ziektebeeld zijn aanzienlijk !Daarnaast moet de thiamine-suppletie adequaat zijn – alcoholische gastritis verhindert adequate opname van orale thiamine-tabletten. Bij personen met hoog risico op syndroom van Wernicke-Korsakoff dien je daarom thiamine 3 dagen intramusculair te geven! Orale thiamine-toediening moet je spreiden over de dag ( 2 dd 50 mg is beter dan 1dd100 mg) i.v.m. de verminderde opname uit de darm.
    
    
  • Adequaat afbouwschema benzodiazepinen (preventie delier en insult).
    • Let op: kortwerkende benzo kiezen bij ouderen en (vermoedde) leverfunctiestoornissen i.v.m. stapeling/overdosering.
    • Let op : kies één benzo, geen middelen door elkaar.
    • Standaardkeus is chloordiazepoxide 25 mg, die eventueel verdubbeld kan worden bij onvoldoende effectiviteit.

4. Welke middelen moeten er tenminste in de noodvoorraad van de PI aanwezig zijn om dit mogelijk te maken?

• • Chloordiazepoxide tabletten 25 mg
  • Oxazepam tabletten 50 mg (kun je breken, 25 mg is uit de handel)
  • Thiamine oraal 50 mg
  • Thiamine injectievloeistof ampul 100 mg/ml, 1 ml ampul. Je hebt 3 ampullen/dag nodig voor één patiënt.

5. Leg je een visite af om patient te beoordelen? Waarom wel/niet?

• • Het advies is om zeker WEL een visite af te leggen en betrokkene persoonlijk te onderzoeken. Let hierbij in elk geval op:
    • Is er nog sprake van alcohol-intoxicatie (benzo’s start je pas bij onttrekking)?
    • Beoordeling van het bewustzijn ( EMV) en oriënterend neurologisch onderzoek. Zijn er aanwijzingen voor neuropathie, ataxie, verwardheid, oogbewegingsstoornis?
    • Beoordeling van algehele gezondheidstoestand. Is er sprake van zelfverwaarlozing, hoe heeft betrokkene gegeten? Slechte voedingstoestand : grotere kans op refeeding syndroom met Wernicke-Korsakoff als component. Preventief thiamine spuiten.

6. Is het verantwoord om betrokkene in te sluiten? Welke niet-medicamenteuze maatregelen zouden het ‘veiliger’ kunnen maken? Welk alternatief heb je voor insluiting in deze PI?

• • Denk goed na of je nu alle risico’s hebt afgedekt. Gezien het risico op insulten, eerder insult gehad .. zorg dat betrokkene minimaal op een onderbed ligt (valgevaar), dat er een celgenoot is (om alarm te slaan bij insulten) en dat er uurscontrole wordt afgesproken.
  • Blijft er twijfel over of dit wel te managen valt binnen de PI? Plaats gedetineerde over naar Justitieel Centrum voor Somatische Zorg (JCvSZ, Scheveningen) om daar de detox te laten begeleiden. Als JCvSZ opname weigert, moet je de dienstdoende directeur van jouw PI inschakelen om overplaatsing toch mogelijk te maken. De nummers bij de hand hebben in je telefoon is handig!

7. De verpleegkundige van de avonddienst durft niet te prikken – mag jouw geneesmiddel ook oraal gegeven worden? Waarom wel/niet? Is slikken net zo goed als prikken?

• • Nee, bij een risicopatiënt moet je thiamine altijd ‘prikken’. Omdat de consequenties voor de gezondheid zo groot zijn (zie bovengenoemde ziekte- en sterftecijfers) en het deficiëntie-beeld acuut ontstaat

 

Méér weten?
Lees de richtlijn Verslaving: Alcohol.

Geschreven door: Tim Peeters
Huisarts-JG, Expertisecentrum medTzorg.