Casus – Neurose of neurologie?

21 / 10 / 2024
Casussen

Is acuut ingrijpen nodig of is een geruststelling voldoende?

Tijdens ANW-diensten (avond-, nacht- en weekenddiensten) krijgen we te maken met patiënten die we niet kennen en ons benaderen met klachten die niet tot de volgende werkdag kunnen wachten. Dit varieert van acute, heftige somatische en psychische klachten tot klachten die alleen geruststelling vereisen.

Voor het zorgteam, van triagist tot huisarts, ligt de uitdaging in het juist inschatten van de ernst van de klacht: is er acuut ingrijpen nodig of is een geruststelling voldoende? Hieronder beschrijven we drie situaties waarin, achteraf gezien, sprake was van een CVA (cerebrovasculair accident), die leidden tot diagnoses met onverwachte uitkomsten.

Casus 1: De jonge vrouw met tintelingen

Een jonge vrouw van in de twintig belt de dienstdoende huisarts omdat ze sinds een half uur een doof gevoel in haar rechterbeen en -arm heeft. Die ochtend is ze bijna flauwgevallen, had ze gehyperventileerd en voelde ze veel spanning.

Ze maakt zich zorgen en vraagt of het te maken kan hebben met de allergietest die ze die ochtend heeft gehad. Hoewel de triage uitkomt op een urgentie U5, wordt ze toch binnen enkele uren beoordeeld met een U3.
Bij het zorgvuldig uitgevoerde lichamelijk onderzoek, inclusief een oriënterend neurologisch onderzoek, worden geen afwijkingen gevonden. De werkdiagnose is “paniekaanval” en ze wordt gerustgesteld.

De volgende dag zijn de tintelingen nog niet verdwenen en gaat ze weer naar haar huisarts, die haar doorverwijst naar de neuroloog. Daar blijkt dat ze een klein ischemisch herseninfarct heeft gehad.

Casus 2: Het kindje met koorts en stuipen

De huisarts wordt ‘s nachts geroepen bij een heel jong kindje met stuipen en hoge koorts. Na het toedienen van stesolid rectiole verdwijnen de convulsies en valt het kindje ontspannen in slaap.

De volgende ochtend, bij het ontwaken, blijkt het kindje een hemiparese te hebben en wordt ze doorverwezen naar de neurologie. Daar blijkt dat er sprake is geweest van een bloedig CVA, veroorzaakt door een AVM (arterio-veneuze malformatie) in de hersenen.

Casus 3: De vrouw met visusklachten

Een vrouw in de dertig komt met visusklachten aan haar linkeroog. Als ze recht vooruit kijkt, ziet ze weinig in haar laterale gezichtsveld. Ze heeft ook hevige hoofdpijn aan de rechterkant en is bekend met migraine.

Behalve de visusklacht worden er geen andere afwijkingen gevonden. Onder de verdenking migraine ophthalmica (oogmigraine) krijgt ze pijnstilling en gaat ze naar huis.

De volgende dag wordt ze comateus aangetroffen en blijkt ze een groot cerebraal infarct te hebben doorgemaakt. Ze herstelt met forse restschade.

Nota bene

Wereldwijd is er een toename van de incidentie van CVA bij jongvolwassenen, met grote regionale en etnische verschillen.

In het artikel Risk Factors and Causes of Ischemic Stroke in 1322 Young Adults – PMC (nih.gov) wordt naast de bekende traditionele vasculaire risicofactoren ook pilgebruik en migraine in voorgeschiedenis bij jongvolwassenen genoemd. Daarnaast wordt in dit artikel melding gemaakt van het feit dat er bij een CVA bij jongvolwassenen vaker sprake is van vaatmalformaties en open foramen ovale.

In de hierboven beschreven drie casussen met herkenbare klachten, heeft zorgvuldig onderzoek ons niet gealarmeerd. Alle drie hebben een zeer onverwachte afloop.
In geen van de gevallen lijkt er sprake te zijn van nalatigheid of onzorgvuldig handelen: soms zijn de dingen gewoon niet wat ze lijken.

Misschien is de enige tip die we hier kunnen geven: heb je ook maar de geringste twijfel en knaagt je niet-pluis gevoel aan je achterhoofd? Overleg dan even met de SEH.

Richtlijn CVA

Beroerte | NHG-Richtlijnen

Meer lezen?

Op onze nieuwspagina vind je meer interessante blogs en casussen.

Ben je geïnteresseerd in verhalen uit het werkveld van medTzorg-artsen? Laat dan hier je gegevens achter, dan sturen wij een boekje ‘Meegemaakt‘ naar je toe, waarin je hun persoonlijke verhalen leest.