Casus – Isolatieschade

Deze casus gaat over het plaatsen in isolatie of separatie.
Meer weten? Check onze nieuwe richtlijn “Isolatie en vrijheid beperkende maatregelen” op de website en/of voor aangesloten huisartsen via Medsecure! 

Situatie

Je zit als huisarts in een toetsgroep met andere huisartsen van diverse pluimage. Wat jullie delen is de zorg voor bijzondere doelgroepen en kwetsbare mensen. Je brengt een casus in uit een gevangenis waar je werd geroepen bij een persoon in een isoleercel. Het heeft indruk op je gemaakt en je vraagt je af of het “plaatsen in isolatie” geen schade oplevert voor de betrokkene. Een collega stelt dat er weliswaar psychische gevolgen zijn – het is niet leuk voor betrokkene – maar dat er nooit lichamelijke klachten optreden als gevolg van de isolatie. Mensen zitten immers in een kale cel en krijgen goed te eten en drinken ?

1. Toch zijn er wel degelijk negatieve lichamelijke gezondheidseffecten van isolatie. Welke ken je?
2. Welke negatieve psychische gevolgen van plaatsing in isolatie kun je je voorstellen ? Deze gezondheidseffecten kunnen optreden bij elke isolatie binnen justitie, elke separatie binnen psychiatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg.

Een collega die zorg verleent aan psychiatrisch patiënten in een instelling geeft aan dat er dan weliswaar negatieve psychische gezondheidseffecten kunnen optreden, maar dat het verblijf in een isoleer/separeer-ruimte ook therapeutisch kan werken. We moeten niet het kind met het badwater weggooien toch ? En wat moet je anders met de onrustige opgenomen patiënt die medicatie  weigert ?

3. Wat is het therapeutisch effect van isolatie / separatie ?
4. Wat móet je anders met die agressieve, onrustige, verwarde patiënt die zijn pillen weigert ? Je moet ook aan de medebewoners van de instelling denken, toch ?

Een week na deze toetsgroep is er een heftig incident in de gevangenis waar jij zorg verleent. Een gedetineerde die alleen op cel verblijft is in verwarde toestand binnengebracht en jij bent in huis geroepen. Voordat je aankomt heeft betrokkene echter zijn T-shirt in brand gestoken en is er een acute noodsituatie ontstaan. De deur wordt niet geopend tot de brandweer er is (snel) en betrokkene wordt met de grote brandslang door het boeienluikje geblust. Hierna gaat de deur open. De verpleegkundige ziet eerste- en tweedegraads brandwonden die samen ca 7 % van borst en gelaat bedekken. Hiermee (regel van 9) vindt zij lokale behandeling verantwoord. Betrokkene krijgt burnshields op borst en gelaat en wordt direct hierna door de bewaking in een isoleercel geplaatst. Er wordt geen ambulance gealarmeerd. Inmiddels ben jij gearriveerd om betrokkene te onderzoeken. Naast het overduidelijke gedragsprobleem heb je nu ook somatische risico’s.

5. Met welke risicofactoren voor vitale functies en somatische gezondheid moet je bij elke isolatie-plaatsing rekening houden ?
6. Wat zijn de twee grootste bedreigingen van de vitale functies (ABCDE) in déze casus ?

Uitwerking casus Isolatieschade

1. Isolatie in welke vorm ook kan veel lichamelijke gezondheidseffecten veroorzaken. Er hoeft geen sprake te zijn van lange isolatie – de negatieve effecten kunnen al na enkele uren ontstaan.

2. Isolatie in welke vorm ook kan veel psychische gezondheidseffecten veroorzaken. Er hoeft geen sprake te zijn van lange isolatie – de negatieve effecten kunnen al na enkele uren ontstaan.

3. Het zogenaamde therapeutisch effect van isolatie/separatie bestaat niet . De theorie dat een extreem prikkelarme omgeving zou bijdragen aan herstel is verworpen. Alle wetenschappelijke onderzoeken naar dit fenomeen hebben geen enkel positief effect van isolatie/separatie.
4. Je moet je ten zeerste afvragen of het benadelen van jouw individuele patiënt “fort he greater good” (orde, rust en veiligheid in de instelling) wel ethisch verantwoord is en of je je daar als arts niet tegen dient te verzetten vanuit perspectief van goed hulpverlenerschap (‘first do no harm’). Er zijn véél alternatieven voor isolatie. Voor de justitie-setting worden een aantal alternatieven (zoals overbrengen naar PPC of psychiatrische kliniek buiten de muren) beschreven in de richtlijn. Als bijlage bij de richtlijn is ook het stuk “meer dan 80 alternatieven voor vrijheid beperkende maatregelen” op extranet toegevoegd dat meer over de zorginstellingen gaat. Er zijn dus altijd alternatieven!
5. Als de arts in contact gekomen is met de betrokkene doet hij allereerst een ABCDE beoordeling van de gezondheidstoestand. Bij deze controle van de vitale functies is de E (Exposure) bijzonder van belang : is betrokkene niet te warm of te koud, hoe zijn de hygiënische omstandigheden in de cel? Exposure staat zowel voor blootstelling (aan welke fysieke factoren en intoxicaties is betrokkene blootgesteld geweest?) als voor bloot maken (ontkleden van de betrokkene en inspectie op letsels).

De arts voert een lichamelijk onderzoek bij  betrokkene uit en let hierbij met name op letsels – die kunnen zowel vóór, tijdens als ná de isolatieplaatsing zijn ontstaan. Denk hierbij zowel aan letsel door geweld van arrestatie of plaatsing, als aan automutilatie. Ook zonder scherpe voorwerpen kan er bijvoorbeeld letsel ontstaan door hoofdbonken, eigen nagels of eigen tanden. Om dit onderzoek zorgvuldig uit te voeren dient de arts dus ook onder kledingstukken en dekens te kijken! Automutilatie is omgeven met schaamte en dit letsel wordt vaak niet spontaan gemeld.

6. Bij onderzoek heeft betrokkene roet in zijn neus en ligt hij in een plasje in zijn zeiknatte kleding. Zijn borst is ontbloot, het T-shirt opengeknipt om de burnshields te kunnen plaatsen. Hier zijn de A (Airway – inhalatie van rook/hete gassen in besloten ruimte) en E (Exposure – blootstelling aan hitte/vuur maar ook aan koude/bluswater en mogelijke letsels door isolatieplaatsing) de grootste aandachtspunten. Niet alleen de brandwonden, maar ook de rook-inhalatie en de onderkoeling bedreigen deze persoon. Deze betrokkene verdient acuut ABCDE-management moet worden ingestuurd naar een somatisch ziekenhuis.

Door: Tim Peeters
Huisarts-justitieel geneeskundige
Voorzitter Richtlijncommissie, afdeling Expertisecentrum medTzorg