Casus – Een ongelukkige val

Situatie

In je dienst word je gevraagd om mee te denken over een oudere patiënt in een zorginstelling. De verpleegkundige belt over een oudere man die is gestruikeld over een losliggend kleedje en gevallen is. Hij is op de grond aangetroffen, kreunend, maar wel aanspreekbaar. Het is niet duidelijk hoe lang hij daar al ligt en of hij buiten bewustzijn is geweest. De verpleegkundige vertelt dat meneer “iets voor zijn bloedstolling gebruikt”.

1. Los van het hoofdtrauma: op welke risico’s moet je nog meer bedacht zijn bij deze ‘elderly faller’?
2. Maakt het voor je beoordeling uit welke bloedverdunner de patiënt gebruikt, en zo ja: hoe?
   .
   De patiënt is 78 jaar, gebruikt clopidogrel en op de vloer werd braaksel aangetroffen.
   .
3. Hoe is nu je risicoschatting? Bel je de neuroloog of wacht je af?
   .
   Je bent nog steeds aan de telefoon met de verpleegkundige, die vraagt of je wilt komen. Bij het doorlopen van de voorgeschiedenis en beleidsafspraken valt je iets bijzonders op. De patiënt is bekend met een zeer uitgebreid gemetastaseerd coloncarcinoom. Tegelijk staat er in het dossier een ‘volledig beleid’, inclusief wel reanimeren en wel insturen.
   .
4. Maakt deze voorgeschiedenis iets uit voor de vraag: visite of niet? En hoe is dat voor de vraag: insturen of niet?
   .
   Je legt een visite af en onderzoekt de patiënt. Naast de bovengenoemde risicofactoren blijkt hij ook onder de blauwe plekken te zitten en te klagen over hoofdpijn. Na overleg met de dienstdoende neuroloog en afstemming met de familie stuur je hem in. De CT-scan blijkt gelukkig zonder afwijkingen en met het advies ‘paracetamol en liefdevolle zorg’ wordt de patiënt weer ontslagen. Zes weken later blijkt dat de val hem toch meer heeft aangedaan dan gedacht: in plaats van vlot lopend, loopt de patiënt nu breed-basisch en schuifelend. Ook is hij in toenemende mate incontinent voor urine, terwijl dat normaal nooit een probleem was.
   .
5. Met welke late complicatie van hoofdtrauma hebben we nu te maken? Hoe is dit ontstaan?
6. Gezien zijn comorbiditeit: kunnen we hier nog iets aan doen? Willen we hier nog iets aan doen?

Uitwerking casus

1. ‘Elderly faller’-risico’s: denk aan botbreuken (osteoporose, minder spierkracht om zichzelf op te vangen), onderkoeling bij lang op de vloer liggen en rhabdomyolyse als iemand echt langdurig op de grond heeft gelegen.
2. Ja, dat maakt uit. Het is belangrijk om dit meteen concreet te krijgen. In het stroomschema voor volwassenen uit de NHG-Standaard Hoofdtrauma  is gebruik van bepaalde antistollingsmedicatie een reden om sowieso in te sturen naar de neuroloog. Andere middelen tellen mee in de risicoschatting, maar zijn geen absoluut instuurcriterium.
   • Verwijs/overleg neuroloog bij gebruik van: DOAC’s (eindigend op -xaban), vitamine K-antagonisten (acenocoumarol/fenprocoumon) en therapeutisch LMWH (eindigend op -parine).
   • Neem mee in je risicoschatting (drie kenmerken of meer): trombocytenaggregatieremmers zoals dipyridamol en P2Y12-remmers (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor).
   • Wordt níet meegewogen: acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium.
3. Volgens het NHG-stroomschema maak je een optelsom van risicofactoren. Bij drie of meer moet je de neuroloog bellen. Op basis van leeftijd, plaatjesremmer en braaksel kom je hier al aan drie kenmerken. De criteria zijn: ernstig ongevalsmechanisme, leeftijd > 65 jaar, eenmalig braken, ernstige hoofdpijn, ieder doorgemaakt bewustzijnsverlies, uitwendig letsel, gebruik van bepaalde antistolling (zie vraag 2), intoxicatie met alcohol of drugs, posttraumatische amnesie > 2 uur.
4. Onder de huidige omstandigheden is een visite sowieso op zijn plaats. We hebben te maken met een oudere kwetsbare patiënt met risico op letsel en complicaties van de val. Insturen is ingewikkeld: je bent bang voor een bloeding in het hoofd, maar wat is hiervan de consequentie in het licht van zijn kankerprognose? Belangrijk is om met patiënt en familie te overleggen wanneer er tegenstrijdigheden zijn tussen prognose en instuurbeleid. Communiceer en stem af, en doe geen aannames. Leg goed vast in het dossier waarom je welke keuze hebt gemaakt.
5. Mogelijk is er een subduraal hematoom ontstaan. De duidelijke knik in zijn functioneren wijst hierop. Het artikel in Huisarts en Wetenschap omschrijft de ontstaanswijze als volgt: “Bij elk hoofdtrauma kan een scheurtje ontstaan in de onderste laag van de dura mater. Door deze beschadiging komen hersenvocht en bloed net onder het harde hersenvlies terecht, waardoor de zogenaamde ‘subdurale ruimte’ ontstaat. Het lichaam probeert vervolgens de schade te herstellen door een inflammatoire reactie, waarbij ook angiogenese plaatsvindt. De nieuwgevormde capillairen zijn kwetsbaar en lekken bloed en eiwitten in de subdurale ruimte. Hierdoor neemt de bloeding toe en wordt de ontstekingsreactie versterkt. Klachten treden op zijn vroegst 1 tot 2 weken na het hoofdtrauma op, maar soms pas na weken tot maanden.”
6. Bij een ernstig chronisch subduraal hematoom kan chirurgisch ingrijpen (boorgatdrainage) uitkomst bieden. Gezien de context van deze meneer is de vraag: willen we hem dat, met al zijn kwetsbaarheid, nog aandoen? Infecties en delier liggen op de loer. Toch zegt Huisarts en Wetenschap dat de ingreep relatief eenvoudig is, ook bij kwetsbare patiënten. Voor patiënten die nog doorverwezen willen worden, wegen de voordelen vaak op tegen de nadelen. Meestal kan de patiënt 1 tot 2 dagen na de ingreep weer naar huis of naar een revalidatieplek. De mortaliteit varieert van 2,5–3,8%, terwijl een goede uitkomst wordt gezien bij 79–86% van de patiënten. Ook hier is communicatie met patiënt en familie cruciaal. Bespreek wensen en verwachtingen en leg zorgvuldig vast welke koers je kiest en waarom. Wie schrijft, die blijft.

Meer weten, meer lezen?

NHG-stroomschema Hoofdtrauma

Holl et al. Let op late klachten na hoofdtrauma. Huisarts en Wetenschap, 27 augustus 2025. Lees het artikel.