Casus – Dood: onverwacht, onnatuurlijk?

Onderstaande casus gaan over het sterfbed. De situaties zijn ervaringen van onze artsen of gepubliceerd in de media, door ons van context voorzien.
Om herkenning te voorkomen zijn een aantal gegevens veranderd.
Wil je hier meer over lezen ? Zie dan onze richtlijn “Lijkschouw” via www.medtzorg.nl/richtlijnen

Wat zouden jullie doen in onderstaande gevallen ?

1. Gevangenis

Je wordt als dienstdoende arts gebeld door een gevangenis. Bij het openmaken van de celdeuren is een gedetineerde dood op bed gevonden. Hij is koud en voelt stijf aan. Hij ademt niet. Er zijn geen sporen van strijd of letsel, betrokkene had longkanker waar hij nog palliatief voor bestraald werd. De bewaker wil graag dat je de dood komt vaststellen.
Rijd je een visite en geef je overlijdensverklaring af ?
Waarom wel/niet?

2. Oude vrouw

Op bezoek bij een familielid neemt een 96-jarige vrouw plotseling een slok uit een flesje dat ze in haar tas heeft. Kort hierop krijgt ze een ademstilstand en overlijdt ze. Er wordt niet gereanimeerd (patiënte heeft een niet-reanimeren verklaring) De huisarts van het familielid wordt gebeld, hij geeft een verklaring van natuurlijk overlijden af.
Zou jij dat ook doen?
Waarom wel/niet?

3. Verstandelijk gehandicapte

Je wordt gebeld door een instelling voor verstandelijk gehandicapten. Het is 01.00 uur in de nacht. Bij hen is zojuist een bewoner dood in bed gevonden door de nachtdienst. Het is een meneer die een longontsteking had en al in algeheel slechte conditie verkeerde. Meneer had al een palliatief beleid.
Ga je direct schouwen of draag je dit over aan de dagdienst?
Waarop baseer je je afweging?

4. Niet-behandelverklaring

In de dienst op de huisartsenpost word je gevraagd te schouwen bij een verwacht overlijden. Het betreft een 82-jarige man die thuis palliatief gesedeerd is. Uit de overdracht van de eigen huisarts maak je op dat meneer eerder die week van zijn fiets is gevallen, een hoofdtrauma heeft opgelopen en een intracraniële bloeding bleek te hebben. Meneer had een niet-behandelverklaring dus na vaststelling van een slechte prognose is hij door de zorgambulance naar huis gebracht om daar te sterven. De huisarts heeft palliatieve sedatie ingezet. Bij aankomst tref je een verdrietige dochter en echtgenote. Ze laten je de wilsverklaring van meneer zien: niet behandelen. Je schouwt het lichaam. Behalve de morfine- en midazolampomp die je aantreft heeft patiënt een opvallend brilhematoom.
Geef je verklaring van natuurlijk overlijden af?
Waar baseer je dit op ?

Toelichting bij de casus

Situatie 1

Vaststellen van de dood kan in principe iedereen. Betrokkene is koud, stijf en heeft geen ademhaling. Daar heb je geen arts voor nodig om de dood vast te stellen. Overlijdensverklaring afgeven mag NIET : elk overlijden binnen detentie is per definitie onnatuurlijk. De forensisch arts moet worden ingeschakeld. Hier kun je de collega’s in de PI uiteraard mee helpen. Visite rijden is niet bijdragend – je kunt en mag niets meer doen.

Situatie 2

Het is niet verstandig om hier een natuurlijk overlijden af te geven.
De zaak ruikt op zijn minst naar suïcide. We zouden minimaal overleg met een forensisch arts aanraden alvorens te besluiten.

Dit is een actuele, waargebeurde zaak die momenteel voor de rechter ligt.  “De huisarts werd op de hoogte gesteld van de waarnemingen van het familielid maar gaf aan een verklaring van natuurlijk overlijden te zullen afgeven om de familie nader onderzoek te besparen.
Het OM verdenkt de huisarts van het afgeven van een valse overlijdensverklaring omdat zij niet overtuigd kon zijn dat de vrouw uitsluitend door een natuurlijke oorzaak was overleden. Het OM vordert een voorwaardelijke werkstraf van 40 uur.”  (https://www.knmg.nl/actualiteit-opinie/actueel-gezondheidsrecht).

Het OM zegt : “Wanneer er een vermoeden bestaat dat iemand is overleden als gevolg van de inname van een middel betreft dit een niet-natuurlijk overlijden waarbij nader onderzoek moet plaatsvinden. De officier van justitie benadrukte dat er geen enkele sprake kan zijn van een glijdende schaal waarin behandelend artsen zelf bepalen wanneer nader overlijdensonderzoek wel of niet van toegevoegde waarde zou kunnen zijn.” (OM eist voorwaardelijke werkstraf voor afgeven valse overlijdensverklaring door huisarts | Nieuwsbericht | Openbaar Ministerie).

Situatie 3

Zie voor uitgebreidere toelichting ook onze richtlijn Lijkschouw (www.medtzorg.nl/richtlijnen) Kort weergegeven mág je overdragen naar de dagdienst als het een verwacht overlijden betrof, maar blijf wel nadenken met logica en compassie:

• Logica: denk bijv aan weersomstandigheden, tijdens een hittegolf wordt een lichaam sneller ‘slecht’, overweeg dan om de schouw wel in de nacht te doen.
• Compassie: onrust bij of wens van familie/verzorgenden. Als een familie een hele avond bij betrokkene gewaakt heeft en graag stappen richting begrafenisondernemer wil zetten, aangeslagen is door overlijden, niet kan leven met de wachttijd … gebruik je hart 😊.Vanuit regelgeving kun je goed verantwoorden dat je wacht tot de volgende ochtend, mits het een verwacht overlijden betreft:
  Een lijkschouw moet volgens artikel 3 Wlb ‘zo spoedig mogelijk’ na overlijden plaatsvinden. Dit houdt in dat de overledene redelijkerwijs binnen drie uur nadat de behandelend arts is geïnformeerd over het overlijden moet worden geschouwd. Is sprake van verwacht overlijden in een verpleeg- of verzorgingshuis dat plaats vindt tussen 23.00 uur en 7.00 uur ‘s morgens, dan mag de dienstdoend arts wachten met schouwen en dient die uiterlijk om 8.00 uur diezelfde ochtend plaats te vinden. Dit tenzij de familie prijs stelt op directe lijkschouw of als een niet-natuurlijke dood (door de familie of zorgverleners) wordt vermoed.  (KNMG/OM 2016 : Handreiking (Niet-)natuurlijke dood Wat moet u weten, wat moet u doen? Lijkschouw | KNMG).

Situatie 4

Nee, je mag hier geen verklaring van natuurlijk overlijden afgeven.
Er is duidelijk zichtbaar letsel dat op zijn minst doet denken aan schedeltrauma (voorste schedelbasisfractuur).

Onnatuurlijk overlijden hoeft niet perse ‘vuil spel’  te zijn – ook overlijden als gevolg van een ongeval valt hieronder.
Je moet dus de forensisch arts inschakelen voor de lijkschouw en de overlijdensverklaring. “Niet alleen suïcide en euthanasie, maar ook overlijden na een (verkeers)ongeval – zelfs als dit pas enkele weken later gebeurt – of ten gevolge van complicaties van onjuist uitgevoerd medisch handelen gelden als vormen van niet-natuurlijk overlijden.

In al deze gevallen mag de behandelend arts geen overlijdensverklaring invullen. Overlijden ten gevolge van complicaties na medisch-technisch juist uitgevoerd, juist gedoseerd en juist geïndiceerd medisch handelen wordt beschouwd als natuurlijk overlijden.”  (Lucassen et al, Na de dood, Huisarts en Wetenschap 2001/2).