Casus – Diagnose: vasthouden of herzien?

Om 8:30 uur ’s ochtends vraagt de echtgenote van een patiënt bij de huisarts om een visite vanwege hevige hoofdpijn, nekpijn en braken. Deze visite wordt niet toegekend en de assistente vraagt hen direct naar de praktijk te komen. In de onderzoekskamer blijkt dat de patiënt wakker is geworden met zeer hevige hoofdpijn en nekpijn. Ook moet hij braken. Hij was bekend met hypertensie, waarvoor amlodipine was voorgeschreven. Verder is de nek van de patiënt zeer pijnlijk bij beweging in alle richtingen.

De waardes na controle zijn als volgt:

• RR 185/130
• P 88 regulair
• Sat 95%

Vragen

1. Wat is momenteel je differentiaal diagnose?
   De huisarts in kwestie denkt aan een hypertensieve crisis. Hij stuurt de patiënt in naar de internist en laat hem met eigen vervoer, in de auto van zijn echtgenote, gaan.
2. Hoe sta je tegenover deze diagnose en had je ook voor eigen vervoer gekozen?
   De vrouw van patiënt gaat hier niet mee akkoord. Ze eist dat de huisarts een ambulance belt. Dit gebeurt en even later arriveert de ambulance. De ambulanceverpleegkundige zegt direct tegen de huisarts dat hij een verdenking op een SAB (sub arachnoidale bloeding) heeft. De ambulanceverpleegkundige wil de patiënt naar een ander ziekenhuis brengen, richting de afdeling neurologie/neurochirurgie. De huisarts is het hier niet mee eens en er ontstaat discussie aan de onderzoeksbank, waar de patiënt nog op ligt. De huisarts zegt dat de patiënt echt in een ander ziekenhuis, bij de internist, wordt verwacht en dringt eropaan dat ze vertrekken.
   In het verslag van de ambulanceverpleegkundige staat het volgende:
   “Kan kin niet op de borst doen. Strekken van de benen doet zeer aan de nek, ligt daarom met benen opgetrokken. Geen petechiën of koorts. fotofobie ++. Hoofdpijn en pijn in de nek per acuut begonnen.”
3. Verandert dit je eigen differentiaaldiagnose?
   De ambulanceverpleegkundige besluit vanwege sterk vermoeden op SAB de patiënt toch te presenteren in het ziekenhuis bij de neurologie/neurochirurgie. Hier wordt de diagnose SAB bevestigd en ondergaat de patiënt een acute operatie. Na afloop blijkt hij als complicatie een herseninfarct te hebben opgelopen. Hij verblijft vervolgens twee weken in het ziekenhuis en daarna in een revalidatie-instelling.De huisarts heeft contact opgenomen met de echtgenote, die erg boos en teleurgesteld is. Zij geeft aan zelf contact te zoeken met de huisarts als zij eraan toe is. Een maand erna gaat de huisarts onaangekondigd bij het echtpaar langs. De huisarts wil tijdens dat bezoek niet met mevrouw praten, maar alleen met meneer.

Hier is een tuchtzaak van gekomen. Wat wordt de huisarts verweten?

Klagers verwijten de huisarts dat zij:

1. lachend vertelde dat de bloeddruk van klager aan de hoge kant was. Zij nam de klagers niet serieus en ondernam verder niets wat hielp op dat moment. Toen de klaagster eiste dat ze een ambulance moest bellen, wilde ze dat eerst niet doen. Nadat de ambulance er was, wilde de huisarts ook niet naar de ambulanceverpleegkundige en klaagster luisteren en bleef zij bij haar eigen besluit;
2. onaangekondigd op huisbezoek is gekomen en tijdens het gesprek met de klager heeft gezegd dat ze alleen voor meneer kwam en niet voor mevrouw.

De uitslag van de klacht

De huisarts wordt vrijgesproken voor het communicatie-deel (klacht 2), en ontvangt een berisping voor het onjuist handelen in een medische noodsituatie (klacht 1).

Het tuchtcollege zegt er het volgende over:

“De hevige nekpijn die klager aangaf, heeft zij in ieder geval onvoldoende onderzocht. Zo heeft zij klager niet gevraagd om de kin op de borst te doen, mogelijk heeft zij wel gedraaid aan het hoofd van klager maar dat weet zij niet zeker. Daarnaast heeft de huisarts belangrijke alarmtekenen, zoals de acuut opgetreden hevige hoofdpijn, de ernstige nekpijn en het niet kunnen strekken van de benen niet bij haar afweging betrokken.

Voor de huisarts was kennelijk belangrijk dat klager geen koorts had, geen uitvalsverschijnselen had en aanspreekbaar was -dit heeft zij ter zitting meermaals benoemd-, maar die omstandigheden deden niet af aan de urgentie van de situatie. Illustratief in dit verband is ook dat de huisarts het aanvankelijk niet nodig vond dat klager met de ambulance naar ziekenhuis zou gaan -klagers moesten met eigen vervoer gaan-, maar dat klaagster daarop moest aandringen en anders zelf de ambulance zou bellen. Ondertussen ging de huisarts verder met haar spreekuur. Toen na aankomst van de ambulance bleek dat de ambulanceverpleegkundige de situatie anders beoordeelde, namelijk als een SAB, bleef de huisarts vasthouden aan haar eerdere beleid.”

Wat haal je zelf als leerpunten uit deze casus?

Mogelijke leerpunten:

1. Herken de verschijnselen van een SAB.
2. Durf op je diagnose terug te komen.
   Kijk kritisch naar je eigen diagnose en herzie deze waar nodig als er tegengas komt van zowel de familie als de ambulanceverpleegkundige.
3. Communicatie is overal de sleutel.

Als er niet lacherig was gedaan en geen onaangekondigd bezoek had plaatsgevonden, dan was er wellicht geen klacht over de medische inhoud gekomen.

Meer informatie

De hele zaak kun je hier nalezen: https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2024/ECLI_NL_TGZRAMS_2024_244

Richtlijn NHG:
https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn#volledige-tekst-spoed-en-alarmsymptomen

Wat doet een tuchtzaak met je?
Lees onze blog.