Casus – Een opgewonden toestand

Je hebt als arts net een arrestant beoordeeld op het cellencomplex als je een andere ingeslotene hard op de deur hoort bonken.

Situatie

Hij schreeuwt ook behoorlijk, onverstaanbaar. Je vraagt aan de aanwezige bewaarders wat daar aan de hand is? “Oh laat die maar even, die is gewoon boos – we zijn blij dat hij binnen zit, hij heeft het ons behoorlijk moeilijk gemaakt”  De politiemensen staan zich het zweet nog van het voorhoofd te wissen.

Het schreeuwen gaat door en je werpt toch maar even een blik door het luikje : je kijkt recht in de opengesperde neusgaten van een onverstaanbaar brullende jonge man “whhrraaaaaaaaaaa, wwhhrraaaaaaa”.  De man is naakt, ijsbeert door de cel en slaat op het raam. Er is door het luikje op geen enkele manier contact met hem te krijgen, hij staart dwars door je heen. De politiemensen gaan in de weerstand als je zegt dat je de celdeur open wilt hebben om deze man te kunnen onderzoeken : dat kun je echt vergeten, dokter, we zijn net zo blij dat hij binnen zit!

Binnen de cel klinkt het nog steeds alsof er een grizzlybeer zit opgesloten. Je  bent ongerust en vraagt eens door hoe de arrestatie is verlopen. Het blijkt dat meneer is aangehouden in een casino vanwege vernielingen. Hij was daar zomaar naar binnen gelopen en recht op de fruitautomaten afgegaan. Alle mensen liet hij met rust, er is niemand gewond, maar de gokautomaten zijn volledig tot puin geslagen, net als de ramen van het casino.

Het is al een ruim uur geleden, de politie is bijna een uur bezig geweest om de verdachte onder controle te brengen in het casino. Het werd één langdurige worsteling waarbij 6 agenten nodig waren om hem onder controle te krijgen en te boeien. Eén stevig gebouwde agent is er nog verbaasd van : “ik weeg meer dan 100 kilo dokter, maar hij tilde me zo op aan mijn vest en ik vloog door de lucht … gelukkig sloeg ‘ie daarna weer verder op de gokautomaten en niet op mij … ik heb echt enorm gemept met mijn wapenstok maar hij was gewoon niet te stoppen …… ook pepperspray leek ‘ie wel immuun voor ofzo!”

Vragen

Vragen naar aanleiding van deze (waargebeurde!) casus :

1. Wat is hier aan de hand?
2. Waar baseer je dat op?
3. Wat kan dit beeld veroorzaakt hebben?

In de fouillering wordt chrystal meth aangetroffen, een vorm van amfetamine die gerookt / gebase’d wordt. Je maakt je ernstig zorgen om het leven van de ingeslotene en je besluit in te grijpen.

4. Welke gezondheidsrisico’s loopt de ingeslotene ? Hoe groot is de kans op overlijden?
5. Welk moment in het ziektebeloop is het meest gevaarlijk voor betrokkene?
6. Welke niet-medicamenteuze maatregelen neem je vooraf?
7. Welke medicatie wil je geven?

Nadat je ingreepmedicatie hebt toegediend kun je meneer eindelijk een beetje onderzoeken. Hij is zeiknat van het zweet. Zijn RR is 220/120, zijn pols is 210, zijn ademfrequentie is 40/minuut en zijn temperatuur is 40,2 graden

8. Welke ondersteunende medische maatregelen tref je?
9. De SEH-arts die jij belt, wil weten waarom je eigenlijk geen haldol hebt gespoten? Wat is je antwoord?
10. Dwangmedicatie ? Dat mag toch alleen een psychiater? Bedenk waarom het in dit geval niet alleen zinnig, maar ook toegestaan is om dwangmedicatie te geven!

Antwoorden

De antwoorden op deze casus worden uitgebreid behandeld in de medTzorg Richtlijn Verslaving, hoofdstuk EDS, het Excited Delirium Syndroom. Beknopt:

1. EDS, het Excited Delirium Syndroom
2. Deze persoon voldoet aan de meeste criteria van het syndroom :
   • Jonge man
   • Langdurige worsteling met politie
   • Drugsgebruik
   • Naakt of dun gekleed
   • Sterk als een beer, bovenmenselijke kracht
   • Ongevoelig voor pijn en pepperspray
   • Maakt dierlijke kreun-geluiden
   • Agressie tegen voorwerpen, maar geen gerichte agressie tegen mensen
   • Aangetrokken door licht, glas en glimmende voorwerpen (ruiten,gok-automaten!)
3. Cocaïne en andere stimulerende drugs, maar ook psychomedicatie en anticholinerg werkende medicatie
4. Kans op overlijden is ca 8-10 %, ook is er kans op ernstige gezondheidsschade, ten gevolge van…
5. Het moment ná de worsteling/als betrokkene rustig wordt. Dit is meestal de voorbode van een hartstilstand en heet ‘period of peril’. De reanimatie slaagt zelden tot nooit. Het kalmeren van betrokkene is dus juist een alarmsignaal en geen geruststelling!
6. Geef instructie en neem de leiding ( dit is nu geen veiligheidscrisis, maar een gezondheidscrisis). Voorkom dat iemand zich doodvecht.
7. Benzo’s, benzo’s en nog eens benzo’s ! Midazolam (Dormicum) of een andere spuitbare benzo. Midazolam bestaat inmiddels ook in neusspray, ambulance heeft dit bij zich. Voordeel is dat je niet hoeft te prikken en dat je mooi kunt titreren, nadeel is dat je meerdere malen moet doseren bij iemand die agressief/onrustig is

8. ABCDE management :

9. Twee redenen:
   • Haldol staat in de lijst van mogelijke uitlokkers EDS, je kunt ’t dus erger maken!
   • Haldol verlengt de QT tijd. Bij een zeer tachycarde patiënt met risico op ritmestoornis is QT-verlening geen goed idee .
10. Gezien ritmestoornissen, rhabdomyolyse etc. en kans op overlijden ca 10 % is er duidelijk levensgevaar in de zin van de WGBO, bij een duidelijk wilsonbekwame patiënt. Je mag dan ingrijpen voor het redden van leven of lichaamsdeel. Uiteraard achteraf goed documenteren en onderbouwen. Dit medisch beleid staat in de medTzorg-richtlijn en komt volledig overeen met het beleid uit het Landelijk Protocol Ambulancedienst en het EDS-protocol van de GGD. Het is dus goed onderbouwd/breed gedragen.