Casus – Onder de tong

U werkt als huisarts in de planbare zorg van een instelling waar verslaafde patiënten zitten. Dit kan een bajes zijn, maar ook een forensisch kliniek, een TBS-kliniek of een instelling voor verslavingszorg dubbele diagnose patiënten. Voor het volgende vraagstuk maakt dat eigenlijk helemaal niet uit.

Casusvragen

Meneer P. komt ’s ochtends als eerste op uw spreekuur. Hij is zichtbaar aan het onttrekken van opiaten en voelt zich ziek. Hij klaagt over braken en diarree. P. woont ‘anti-kraak’ en gebruikt dagelijks heroïne (die hij ‘chineest’) en oxycodon. Beiden koopt hij van dealers op straat. Daarnaast rookt hij af en toe crack-cocaïne (‘basen’) om wakker te blijven als hij zich ‘s nachts onveilig voelt. Het is 24 uur geleden dat hij voor het laatst gebruikt heeft.

1. Hoe ziet het beeld van opiaat-onttrekking eruit? Hoe weet u zeker dat de patiënt niet ‘faket’ of overdrijft om aan middelen te komen?
2. Wat is ‘chinezen’ van heroïne?
3. Wat is ‘crack cocaïne’?

Meneer P. voelt zich ellendig en u wilt hem helpen. U overweegt opiaat-substitutie en stelt voor om methadon in een afbouwschema te geven.

4. Hoeveel methadon gaat u geven en hoe vaak?
5. Wat is het voordeel van een afbouwbouwschema?
6. Wat is gevaar van een afbouwschema?
7. Wat kan het voordeel zijn van continue dagelijkse methadonverstrekking (opiaat onderhoudsbehandeling) en hoe past dat binnen ‘goede verslavingszorg’?

U verwacht een bedankje, maar tot uw verbazing is hij helemaal niet zo blij. Hij wil liever geen methadon, maar zo’n tabletje onder de tong – dat krijgt hij altijd als hij opgenomen is, “dat kunt u toch wel nazoeken”? Eerder heeft hij daar betere ervaring en minder bijwerkingen gehad.

8. Over welk middel heeft hij het ?
9. Wat is het voordeel van dit middel ?
10. Hoe start u dit ‘tabletje onder de tong’ op en waar moet u op letten ?

Uitwerking casus verslavingszorg

1. Hoe ziet het beeld van opiaat-onttrekking eruit?
   Hoe weet u zeker dat de patiënt niet ‘faket’ of overdrijft om aan middelen te komen? Zie onderstaande tabel. Wijde pupillen, overmatige peristaltiek en overmatig zweten/loopneuzen zijn objectief vast te stellen door de arts.
2. Wat is ‘chinezen’ van heroïne?
   “Bij chinezen wordt de heroïne op een stukje aluminiumfolie gelegd en verhit. De dampen worden via een buisje/kokertje geïnhaleerd. Dit wordt ook wel ‘Chasing the Dragon’ genoemd. Bijna 90% van de gebruikers chineest.” (https://www.jellinek.nl/informatie-over-alcohol-drugs/heroine/heroine-basisinfo/hoe-gebruikt-men-heroine/).
   .
3. Wat is ‘crack cocaïne’?
   Crack-cocaïne ontleent zijn naam aan het knisperende geluid dat het maakt bij het roken. Het is een bewerking van cocaine-poeder (snuifcoke). “Basecoke kan gemaakt worden van snuifcocaïne. Snuifcocaïne is een zout. Door natriumcarbonaat of ammonia toe te voegen maakt men van het zout een base. Hierdoor kan het niet meer gesnoven worden maar wel gerookt. Door het roken werkt de cocaïne heftig maar ook kort. Basecoke, gerookte coke en crack zijn dus de rookbare varianten van cocaïne. Het zijn drie verschillende namen voor een stof met dezelfde werking en risico’s.” (https://www.jellinek.nl/informatie-over-alcohol-drugs/cocaine/cocaine-basisinfo/soorten-en-prijzen/).
   .
4. Hoeveel methadon gaat u geven en hoe vaak?
5. Wat is het voordeel van een afbouwbouwschema?
   Patiënt “kickt af” tijdens zijn opname en gaat ‘clean’ de straat op. Behandeling van psychische problemen kan makkelijker worden zonder middelengebruik, sociale problemen minder zonder middelengebruik. In de regel wordt er niet gedwongen afgebouwd, maar in samenspraak met de patient. De afbouw moet ook een ‘doel’ hebben en bij voorkeur moet er nazorg / terugvalpreventie worden ingezet voor ná de opname.
   .
6. Wat is gevaar van een afbouwschema ?
   Een accidentele overdosis bij terugval doordat de tolerantie voor opiaten verdwijnt. .
7. Wat kan het voordeel zijn van continue dagelijkse methadonverstrekking (opiaat onderhoudsbehandeling) en hoe past dat binnen ‘goede verslavingszorg’?
   Bij stabilisatie van gebruik ontstaat ook een stabieler dagelijks leven – toediening op vaste tijdstippen geeft een frequent laagdrempelig contact met behandelaars en hulpverleners. Ook ‘palliatie’ kan een doel van verslavingszorg zijn.
8. Over welk middel heeft hij het?
   Suboxone ( buprenorfine met naloxon) https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/b/buprenorfine_naloxon.
   .
9. Wat is het voordeel van dit middel?
   Het heeft weinig tot geen dempende werking (minder sufheid dan methadon).
   Er zit naloxon bij (antidotum voor opiaten). Oraal heeft dit geen effect, maar als je Suboxone zou willen misbruiken (oplossen en spuiten) gaat de naloxon werken en krijg je juist onthoudingsverschijnselen!
   .
10. Hoe start u dit ‘tabletje onder de tong’ op en waar moet u op letten?
    Zie tabel voor advies met starten. Richtlijnen voor opiaat-onderhoudsbehandeling geven de ruimte aan de behandelaar om samen met patiënt de keus te maken tussen methadon en suboxone.

Meer lezen

medTzorg richtlijn ‘Verslaving’ over principes van verslaving en opiaat-afhankelijkheid: Richtlijnen – medTzorg