Casus – Quinckslag

U bent als huisarts voor een geplande visite in een zorginstelling aanwezig. Plotseling word u door een verpleegkundige naar een andere patiënt geroepen die acuut onwel is geworden.
Het betreft een 40-jarige, licht-verstandelijk beperkte man die een goed-ingestelde diabetes type-2 heeft met orale medicatie. Na het eten van een schaaltje walnoten is hij acuut onwel geworden.

Situatie

Bij aankomst ziet u een angstige, benauwde, ziek-ogende man met een gezwollen gelaat en gezwollen oogleden.

U gebruikt ABCDE om systematisch een snelle beoordeling van de vitale functies te doen.

A: Tong en lippen zijn gezwollen. U hoort een inspiratoire stridor.
B: De ademhaling is versneld ( AF 18/min). U hoort symmetrisch expiratoir piepen. De saturatie is 88% bij kamerlucht.
C: Het gelaat is bleek. Capillairy refill (duim afdrukken op het borstbeen) is vertraagd. De pols is snel (140) en slecht gevuld. RR 80/40.
D: Het bewustzijn is helder, avpu-A (alert) / EMV 15, gluc 6.7 nn.
E: De patiënt heeft walnoten gegeten. In zijn hals en op de borst zit u urticaria-kwaddels.

Vragen

1. Hoe heet dit klinisch beeld, wat is hier aan de hand?
2. Wat is de eerste stap in uw behandeling?
3. Wat zijn uw medicamenteuze vervolgstappen?
4. Hoe snel en hoe lang werkt de medicatie die u geeft?
5. Wat kunt u doen aan ondersteuning van de vitale functies?
6. Stel, de patiënt herstelt snel na uw behandeling – is er dan nog reden voor ziekenhuisopname? Waarom wel, waarom niet?

Uitwerking

1. Hier is een anafylactische reactie aan de gang. De zwelling van gelaat en luchtwegen heet Quincke’s oedeem. Hoewel er hier ook sprake is van “shock” (lage bloeddruk, hoge pols) is de anafylactische reactie breder dan dat. Zo’n reactie is gedefinieerd als aanwijzingen voor allergie, plus twee betrokken orgaansystemen. Mogelijk betrokken orgaansystemen zijn de huid (roodheid, urticaria), het maagdarmstelsel (braken), het ademhalingssysteem (stridor, piepen, bronchoconstrictie) , het zenuwstelsel (bewustzijnsverlaging) en het hartvaatstelsel (hoge pols, lage bloeddruk, uittreden van vocht uit de bloedvaten).
2. Primaire behandeling is met adrenaline, ook buiten de reanimatie-setting. Dit kan fulminant verlopen van reactie voorkomen. Het vroegtijdig gebruik van adrenaline (door arts of zelf door Epipen) voorkomt een ernstiger verloop van de reactie en verbetert de uitkomst ervan; met name vermindert de sterfte. (Boeve et al; NTVG 2007 : 151: 602-6)

• • Adrenaline is ALTIJD de eerste behandeling van een anafylactische reactie, juist om te voorkomen dat de patiënt slechter wordt.
  • Dosering : 0,3 mg IM voor volwassenen ( 1/3 standaard ampul of volwassen epipen). 0,15 mg IM voor kinderen (kinder-epipen, of standaard ampul adrenaline 1mg/ml verdunnen: trek in een 10 cc spuit de ampul adrenaline op en 9 cc NaCl. Van deze verdunning kun je dan 1,5 ml IM spuiten (en je houdt over voor een evt. tweede dosis).
  • Houd rekening met het lang vasthouden van de epipen: 10 seconden vastdrukken in het bovenbeen voordat je loslaat.
  • Houd rekening met het feit dat je soms méérdere giften adrenaline nodig hebt: adrenaline werkt maar kort en soms is de reactie progressief.

3. Het toedienen van Clemastine (‘Tavegyl’, een antihistaminicum) en Dexamethason (een corticosteroid). Dit mag IV of IM – IM is makkelijker bij een shockerige patiënt, met de name de injectie clemastine is IM wel pijnlijk. Daarnaast het vernevelen of met een voorzetkamer toedienen van salbutamol.
   
   
   Zie volledig overzicht: Overzicht geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.pdf (nhg.org)  

4. Dit is best een belangrijk punt! Zie ook de bovenstaande tabel. Als vuistregel kun je aanhouden dat adrenaline binnen seconden werkt, clemastine IV binnen minuten, en dexamethason na uren. Adrenaline werkt ook na enkele minuten weer uit en soms zijn er dus meedere giften nodig! Clemastine en dexamethason werken lang (12+ uur).
   Als dexamethason zo’n lange aanloop nodig heeft, wat is dan zijn plaats bij het acute management van anafylaxie?
   Het werkt pas na uren? Zie hiervoor vraag 6!

5. U kunt zuurstof geven; 15 liter op een non-rebreathing mask. Bij niet-COPD’ers hoeft u niet bang te zijn voor Co2-stapeling (streef bij COPD’ers naar handhaven van saturatie 90 % en titreer zuurstof hierop).
   Plaats in elk geval een infuus-waaknaald!
   T.a.v. de lage bloeddruk kunt u eenmalig 500 cc NaCl IV overwegen en het effect op de bloeddruk evalueren (‘fluid challenge’). Houd er rekening mee dat er bij anafylaxie geen absoluut tekort aan vocht is (‘het ligt nergens op de vloer’) maar dat het vocht uit de bloedbaan is uitgetreden in de weefsels. Dit gebeurt met name onder invloed van histamine. Zolang je de reactie niet afdoende geremd hebt, zal het merendeel van het vocht dat je geeft dus ook uit de bloedvaten treden, en daarmee het probleem in de weefsels (mn Quincke / larynx oedeem) erger maken.

6. De patiënt dient ALTIJD opgenomen en geobserveerd te worden. In het mechanisme van anafylaxie kan er 1 tot 8 uur (sommige literatuur suggereert zelfs tot 38 uur) een late reactie optreden, waarbij opnieuw de verschijnselen van anafylaxie optreden. Dit is het grote gevaar van dit soort reacties, dat de patiënt na aanvankelijke verbetering later toch nog decompenseert (als niemand het in de gaten heeft). Vanwege dit 38 uurs interval wordt er meestal nog 2 dagen orale medicatie gegeven (1 mg clemastine oraal en 30 mg prednison oraal).
   
   (CMAJ • AUG. 19, 2003; 169 (4) Diagnosis and management of anaphylaxis)