Casus – Alcohol, uitval en vitaminen

Situatie: verward in de cel

Je wordt als  huisarts in de PI bij een 54-jarige man geroepen die steeds verwarder wordt. Hij zit alleen op cel. Omdat de bewakers hem boos en verward vonden hebben ze de celdeur gesloten in afwachting van jouw komst. Door het luikje zie je dat de man met stoelen door de cel gooit en op het tafeltje probeert te gaan staan. Dit lukt niet goed en hij wankelt gevaarlijk. Hij is in elk geval niet bereid om naar het luikje te komen. Hij komt verward over – “dit is een slecht hotel en ik ga klagen bij de manager !”  Hij is slecht te verstaan en praat met dubbele tong, alsof hij dronken is. De gevangenisdirectie besluit hem voor orde-rust-en-veiligheid op een isolatiecel te plaatsen. Terwijl deze gereed wordt gemaakt lees je snel door het medisch dossier.

De patiënt is nu 4 dagen in detentie, was dakloos en  kwam rechtstreeks van de straat en dronk buiten de celmuren veel alcohol : 10 halve liters bier per dag. De ANW-arts heeft medicatie gestart, maar bij het doornemen van de deellijst valt op dat hij maar de helft heeft ingenomen : de aangeboden benzodiazepinen heeft hij dankbaar geslikt, maar de thiamine (vitamine B1) heeft hij structureel geweigerd.

Ondertussen halen 6 bewakers de patiënt uit zijn cel. Hier is weinig kracht meer voor nodig : de patiënt kan nauwelijks op zijn benen staan en zwalkt als hij loopt. Hij scheldt op de slechte behandeling die hij krijgt, maar je moet moeite doen om te kunnen verstaan. Als de bewakers hem los hebben gelaten in de isolatie-cel heb jij een kans om hem te onderzoeken. Patiënt leunt tegen de muur voor steun en klaagt over draaiduizeligheid. Bloeddruk, pols en temperatuur zijn allemaal normaal. De longgeluiden zijn normaal en de buik is soepel en pijnloos. Bij neurologisch onderzoek valt een nystagmus in rust op, en  is de top-neusproef duidelijk gestoord. Ook de koorddansgang is gestoord en bij de proef van Romberg valt patiënt om. De oriëntatie is in trias gestoord en hij hangt hele verhalen op over hoe slecht dit hotel met vakantiegangers omgaat.

Vragen:

1. Wat is hier aan de hand ?
2. Hoe had dit voorkomen kunnen worden ?
3. Wat is nu je eerste hulp als arts ?
4. Welke behandeling moet verder worden ingezet, en kan dat in de PI ?

Een uitgebreide toelichting bij deze problematiek is terug te lezen in onze nieuwe richtlijn Verslaving, hoofdstuk Alcohol, ( de andere hoofdstukken zijn Verslaving, Cannabis, Cocaïne en andere stimulantia, Opiaten, Benzodiazepinen, GHB en EDS !).

Antwoorden:

1. De patiënt heeft waarschijnlijk het syndroom van Wernicke-Korsakoff (dit is één ziektebeeld : zie de richtlijn)
2. Het had (mogelijk) voorkomen kunnen worden als patiënt de thiamine-suppletie ( 2dd50 mg oraal) adequaat had genomen. Gezien zijn kwetsbaarheden ( slechte zelfzorg, dakloos) had er beter ook vitamine-B-complex en Vitamine C 500 aan de cocktail toegevoegd kunnen worden. De patiënt moet e.e.a. natuurlijk wel innemen !
3. Direct 250 mg thiamine diep IM spuiten ( omdat patiënt dit weigerde, heeft de arts in deze casus de medicatie onder dwang toegediend met een beroep op acuut gevaar in de WGBO – deze handeling is bij de inspectie volksgezondheid gemeld). De spraak normaliseerde ongeveer 45 minuten na de eerste injectie !
4. Behandeling moet met spoed worden gestart : patiënten in de vroege fase van het syndroom van Wernicke-Korsakoff kunnen nog herstellen, maar bereiken snel een point of no return waarna irreversibele hersenschade optreedt. Het syndroom van kan niet alleen uitlopen op het bekende amnestisch syndroom, maar ook op coma en overlijden !  De behandeling bestaat uit thiamine, b-complex en vitamine c en moet vanwege de ernst van de aandoening in een ziekenhuis plaatsvinden.